荊友斌 王 琦 張書仁 山東省平度市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 266700

自2007年9月-2010年5月,我院應(yīng)用“折耳法”確定穿刺點,進行微創(chuàng)穿刺抽吸治療基底節(jié)區(qū)腦出血62例,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者,男38例,女 24例,平均年齡51歲。頭顱CT平掃確診為基底節(jié)區(qū)腦出血,血腫形狀呈圓形或卵圓形,出血量均≥40ml?；颊邿o腦疝表現(xiàn),無頭顱及手術(shù)側(cè)耳廓畸形。

1.2 方法 根據(jù)患者最新頭顱CT平片,確定穿刺層面和穿刺深度;應(yīng)用“折耳法”確定穿刺點,即將手術(shù)側(cè)外耳廓從后向前對折,此時耳尖所對頭皮位置,即為穿刺點。穿刺方向為垂直矢狀面方向。在局麻下插入一次性顱腦穿刺外引流管并固定。術(shù)后定期注射尿激酶及抽吸血腫,復(fù)查頭顱CT評價其穿刺效果并確定拔管時間。術(shù)后3個月隨訪統(tǒng)計患者康復(fù)情況。

2 結(jié)果

(1)影像學(xué)結(jié)果:穿刺針尖準確進入血腫中心者57例(91.9%),針尖稍偏離血腫中心者5例(8.1%)。5例偏離者中有3例是由于術(shù)者經(jīng)驗不足,未嚴格遵循穿刺方向所致。(2)臨床效果:所有患者均在3～6d內(nèi)抽吸引流出大部分血腫并拔管,臨床效果滿意。術(shù)后3個月能自理者45例(72.6%),部分自理者15例(24.2%),不能自理者2例(3.2%)。

3 討論

在高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的治療方法中,血腫腔穿刺外引流術(shù)具有微創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)點,適合于血腫量大于30ml,尚未腦疝者,或者體質(zhì)虛弱,難以耐受開顱手術(shù)者。在穿刺點定位方法中,有在CT下定位法、根據(jù)CT片定位法、使用各種定位設(shè)備定位法等等。在臨床實踐中筆者率先發(fā)現(xiàn),正常人的頭顱大小與其外耳廓大小及位置有一定的正相關(guān)性。對于基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫,如果血腫形狀規(guī)則,呈圓形或卵圓形,使用“折耳法”可以準確有效、快速的確定穿刺點。并且結(jié)果顯示,臨床治療效果與其他定位方法的效果無明顯差異[1]。對于非基底節(jié)區(qū)腦出血和血腫形狀不規(guī)則,呈分葉狀或長條狀者,“折耳法”并非最合適的穿刺點定位法。

關(guān)于手術(shù)時機,有作者認為越早越能降低該病的病死率,且功能預(yù)后越好[2]。但近年研究發(fā)現(xiàn)部分高血壓性腦出血在6h內(nèi)尚未完全停止,故在發(fā)病6h以內(nèi)穿刺者再出血的發(fā)生率高,可達到28.2%左右[3]。但24h后再行穿刺則患者肢體功能恢復(fù)明顯延遲,療效較差。故如病情允許,盡可能在6～24h實施穿刺術(shù)比較安全且療效較好。

成功穿刺后首次抽吸血腫量不宜過多。如果抽吸量太多,減壓速度太快,血管破裂口處內(nèi)外壓力差突然增大,易造成再出血。筆者認為首次抽吸30%～50%左右,達到初步減壓的目的即可。術(shù)后血腫腔內(nèi)定期注入尿激酶作為清除血腫的有力補充。只要穿刺位置精準,大多在1周內(nèi)即可將血腫清除。

圍手術(shù)期的血壓控制十分重要。血壓高的患者再出血率高,尤其收縮壓對再出血危險更大。血壓高于200/120mmHg(1mmHg=0.133kPa),為手術(shù)禁忌證,這已成為共識。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)積極控制血壓。術(shù)后的血壓控制以不高于150～160/90～100mmHg為宜。對于基礎(chǔ)血壓極高患者,因血壓過低可導(dǎo)致腦灌注不足,加重腦缺血,使昏迷時間及病程遷延,因此血壓較基礎(chǔ)血壓降低20～40mmHg即可。

本文研究結(jié)果顯示,使用“折耳法”確定穿刺點治療基底節(jié)區(qū)形狀規(guī)則的腦內(nèi)血腫,具有與其他定位方法相同的臨床療效,且更加簡便快捷,是一種值得推廣安全有效的治療方法。

[1] 荊友斌.介紹一種基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺點定位的新方法〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(7):155.

[2] Zuccarello M,Brott T,Derex L,et al.Early surgical treatment for supra tentorial intracerebral hemorrhage:a randomized feasibility study〔J〕.Stroke,1999,30(9):1833-1839.

[3] 趙春植,金晟,金炳植,等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血危險因素分析〔J〕.中華醫(yī)藥雜志,2004,4(10):55-56.