完善結(jié)算體系對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼淖饔?/h1>
2011-11-24 00:47:10吳海蘭劉荷薇
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2011年1期
吳海蘭 張 蘅 劉荷薇
（衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730）
完善結(jié)算體系對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼淖饔?/p>
吳海蘭 張 蘅 劉荷薇
（衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730）
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療費(fèi)用定額管理、多種結(jié)算方式并存的結(jié)算模式，以及預(yù)警、審核機(jī)制，滿足了醫(yī)保付費(fèi)的需要，降低了基金風(fēng)險(xiǎn)，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。
醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)用；結(jié)算體系
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理一直是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，基金的分配和合理使用成為重中之重。醫(yī)保結(jié)算體系對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和管理起到了關(guān)鍵性的作用，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)和核心?？茖W(xué)、合理的醫(yī)保結(jié)算體系可以保障醫(yī)療費(fèi)用的合理支付，有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方的關(guān)系可以起到積極促進(jìn)作用；醫(yī)保結(jié)算體系的完善，可以減輕醫(yī)療費(fèi)用稽核的壓力，減少管理漏洞，確保參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。探索、完善醫(yī)保結(jié)算管理體系，是擺在醫(yī)保工作者面前的重要任務(wù)。本文通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理實(shí)踐，探討完善醫(yī)保結(jié)算管理體系的路徑。
一、運(yùn)用病種定額指標(biāo)結(jié)算，逐步形成醫(yī)療費(fèi)用定額管理體系
1.確定部分住院病種定額付費(fèi)制度
從2003年起，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)開始試行單病種付費(fèi)，確定9項(xiàng)住院病種進(jìn)行按病種付費(fèi)。所謂按病種付費(fèi)，是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門組織相關(guān)臨床專家根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行討論和推算，以確定的標(biāo)準(zhǔn)支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一病種的醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)行“包干式”付費(fèi)的管理方式。即實(shí)際結(jié)算時(shí)，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均按預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)定額付費(fèi)，超過或節(jié)余部分完全由醫(yī)院自付或自收。由于醫(yī)保基金所支付給醫(yī)院的費(fèi)用是固定的，病人個(gè)人支付的費(fèi)用也可準(zhǔn)確固定（見表）。
2.單病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)和問題
按病種付費(fèi)調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸸芾淼闹鲃?dòng)性，有效地控制了費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過尋求合理的治療流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制，減少住院天數(shù)，減少過度檢查和誘導(dǎo)性消費(fèi)，提高了工作效率。對(duì)于實(shí)施效果比較好的醫(yī)療方案因地域付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而節(jié)余的部分，是對(duì)醫(yī)院自主管理的良性激勵(lì)。
單病種付費(fèi)雖然有利于醫(yī)保基金管理，方便參保患者對(duì)支付比例的理解，但對(duì)單病種的界定還比較粗糙，沒有細(xì)化到疾病的級(jí)別、分期，對(duì)臨時(shí)情況的發(fā)生還沒有較為完善的處理方式，支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性也有待討論。如果支付標(biāo)準(zhǔn)不能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的更新速度，按病種預(yù)付費(fèi)的方式勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，影響患者享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減輕固定預(yù)付費(fèi)所帶來的壓力，過于機(jī)械地遵守和注重固定化的流程，對(duì)患者心理、社會(huì)醫(yī)療需求也會(huì)產(chǎn)生影響。所以，如何建立合理的定額標(biāo)準(zhǔn)，并動(dòng)態(tài)持續(xù)維護(hù)管理這一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兼顧以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念，是病種付費(fèi)方式應(yīng)進(jìn)一步探討的話題。
3.病種付費(fèi)是未來醫(yī)保付費(fèi)的趨勢(shì)
病種定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)方式給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)會(huì)帶來巨大機(jī)遇和挑戰(zhàn)，但這種支付方式是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、有效合理使用醫(yī)保基金的治本措施。歐美以及部分亞洲國(guó)家已率先使用以DRGs為標(biāo)準(zhǔn)的病種付費(fèi)方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，這些經(jīng)驗(yàn)是值得我們借鑒的。按病種定額預(yù)付費(fèi)的支付方式需要積累大量疾病統(tǒng)計(jì)信息，建立縝密、準(zhǔn)確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高管理水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、多種結(jié)算方式復(fù)合運(yùn)用，增強(qiáng)結(jié)算制度的科學(xué)性、合理性、規(guī)范性
對(duì)于復(fù)雜而多變的醫(yī)療服務(wù)而言，任何單一的支付方式都不可能完美地解決醫(yī)?；鸸芾韱栴}。單一支付方式的局限性決定了必須綜合運(yùn)用多種方式，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲笫褂眯?。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)近期的改革目標(biāo)為：縮小“后付制”付費(fèi)方式的范圍，擴(kuò)大“預(yù)付制”付費(fèi)種類，建立多元化、混合化的費(fèi)用支付體系。因此，2009年北京市提出深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)制度改革，實(shí)現(xiàn)“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”的舉措。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)
（1）門診持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算模式
實(shí)施“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”即參?；颊咴陂T診通過“社保卡”內(nèi)的記錄讀取對(duì)診療付費(fèi)信息實(shí)時(shí)分解，參保人員僅繳納應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用（應(yīng)報(bào)銷部分）由醫(yī)院先行墊付，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后再撥付給醫(yī)院。
持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，使參保人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷周期明顯縮短。原有手工報(bào)銷方式涉及到參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多重環(huán)節(jié)，報(bào)銷周期長(zhǎng)，參保人員墊付款負(fù)擔(dān)重，假單據(jù)等騙保行為威脅著醫(yī)?；鸬陌踩?。持卡實(shí)時(shí)結(jié)算解決了這些阻礙醫(yī)保制度改革的“瓶頸”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的信息化，便于調(diào)整和控制。
（2）門診實(shí)時(shí)結(jié)算依靠先進(jìn)的技術(shù)支持
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算稱得上是一種技術(shù)創(chuàng)新。由于參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)必須通過自身的“社保卡”讀取相關(guān)信息，才可以根據(jù)相應(yīng)的身份和參保情況分解出應(yīng)繳納的費(fèi)用，因此參保人信息的安全和準(zhǔn)確是實(shí)施實(shí)時(shí)結(jié)算的重點(diǎn)。實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)具有兩大優(yōu)勢(shì)：一是“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”。即使在發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中斷、實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)無法與社會(huì)保障信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的情況下，參保人員仍可暫時(shí)在醫(yī)院端進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。二是“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”。為了確保基金安全，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式采用對(duì)稱密鑰和非對(duì)稱密鑰相結(jié)合的技術(shù)手段。用對(duì)稱密鑰實(shí)現(xiàn)參保人的身份認(rèn)證，保證數(shù)據(jù)傳輸存儲(chǔ)的安全；用非對(duì)稱密鑰實(shí)現(xiàn)數(shù)字簽名，保證交易數(shù)據(jù)、個(gè)人賬戶信息的真實(shí)性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性，保證了卡內(nèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
（3）門診實(shí)時(shí)結(jié)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響
首先，由于門診實(shí)時(shí)結(jié)算需醫(yī)院為參保人墊付大量應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用，醫(yī)院端資金周轉(zhuǎn)的壓力會(huì)明顯加大。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的費(fèi)用必須經(jīng)過審核，所以被拒付的可能性也在增加。這兩個(gè)原因都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)加大。要求醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，醫(yī)護(hù)人員要掌握物價(jià)規(guī)定及醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療記錄要規(guī)范、完整、詳實(shí)，做到“零失誤”。否則，一旦有誤，信息就直接上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不及時(shí)糾正就會(huì)造成拒付。如此嚴(yán)格的要求是門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大挑戰(zhàn)。
其次，參保人員報(bào)銷支付交易平臺(tái)前移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院對(duì)就醫(yī)參保人員、醫(yī)務(wù)人員以及設(shè)備等的管理投入明顯加大。以我院為例，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2010年1月4日正式實(shí)施門診持卡結(jié)算至2010年10月，共交易515336筆，總金額超過1.17；持卡掛號(hào)人數(shù)263592人次。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室每月有關(guān)持卡結(jié)算的咨詢量約為1870人次，其中有關(guān)報(bào)銷比例問題占76.47%。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)端醫(yī)保政策的窗口，醫(yī)保辦擔(dān)負(fù)著大量的患者咨詢工作。為減少拒付，明確醫(yī)療流程的變化，我院還進(jìn)行了大量宣傳培訓(xùn)，臨床科室相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)達(dá)30余場(chǎng)。由于醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，此類咨詢、培訓(xùn)工作也將持續(xù)進(jìn)行。
2.住院實(shí)時(shí)結(jié)算即將展開
從2011年開始，北京市還將在門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上開展住院實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員急診留觀費(fèi)用將按照住院費(fèi)用報(bào)銷比例支付。雖然已有門診實(shí)時(shí)結(jié)算體系的基礎(chǔ)，但醫(yī)院端流程的改動(dòng)，各種人力、物力的投入，還需各部門通力協(xié)作和社會(huì)的廣泛宣傳。
三、建立預(yù)警機(jī)制，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理屬于政府行為，基金分散于不同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未能夠與社會(huì)保險(xiǎn)的其他基金實(shí)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)增值。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理面臨著較大風(fēng)險(xiǎn)。利益驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛等問題，也迫切要求我們必須科學(xué)全面地分析醫(yī)?；鹈媾R的安全問題，建立完善的基金運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。
表 北京市單病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)表
國(guó)家方面，“中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算小組”運(yùn)用國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算方法、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生費(fèi)用核算等方法，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行宏觀、總量核算及預(yù)測(cè)，建立醫(yī)療總費(fèi)用預(yù)測(cè)模型。北京市從2003年開始實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警監(jiān)控制度，主要是對(duì)參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費(fèi)用及拒付費(fèi)用、人均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。通過按月、季度及年度等不同階段的總結(jié)和數(shù)據(jù)分析，采取書面通報(bào)、網(wǎng)上查詢等形式定期公布。對(duì)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)放“預(yù)警告知書”，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。北京市預(yù)警監(jiān)控制度的建立，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制發(fā)揮了積極作用。
四、加強(qiáng)審核系統(tǒng)建設(shè)，預(yù)防拒付的發(fā)生
醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)，提供對(duì)參保人員就醫(yī)監(jiān)管和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管兩大類業(yè)務(wù)支撐，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要手段之一，也是減少大處方、大檢查及重復(fù)住院等不合理醫(yī)療服務(wù)的主要方法。在加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管和違規(guī)處理方面發(fā)揮了重要作用。目前，醫(yī)療費(fèi)用審核的內(nèi)容及程序較為固定。內(nèi)容大致可以分為五方面：患者的醫(yī)保資格；收費(fèi)合理性；用藥合理性；檢查治療項(xiàng)目的合理性；其他內(nèi)容，如個(gè)人自付、重復(fù)就診等。基本程序?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)在住院參?；颊叱鲈褐掌?個(gè)工作日內(nèi)完成住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，20個(gè)工作日之內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息上傳、并將紙介材料報(bào)送到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如醫(yī)院因特殊情況需緩期申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定申報(bào)審批。
此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)端也投入了大量人力物力，在3個(gè)工作日的結(jié)算期限內(nèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行初步審核。院端的審核十分必要，起到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理和規(guī)范的作用，預(yù)防拒付的發(fā)生，加快了費(fèi)用結(jié)算速度。
五、科學(xué)測(cè)算，合理評(píng)估，降低基金風(fēng)險(xiǎn)
任何一種結(jié)算制度，都需要進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估。以上所述的復(fù)合式結(jié)算制度更是如此。事前的測(cè)算、評(píng)估工作是規(guī)避、降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的有力保障。開展測(cè)算工作時(shí)，要準(zhǔn)確預(yù)計(jì)測(cè)算期的統(tǒng)籌基金收入情況，根據(jù)前期的報(bào)銷支出、病種結(jié)算支出、?？漆t(yī)院支出、綜合性定點(diǎn)醫(yī)院支出所占比例，以及各類支出的自然變化、政策性變化等情況，確定測(cè)算期各類支出所占份額，然后逐項(xiàng)確定各項(xiàng)定額指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。其中，綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百門診人次住院率和次均統(tǒng)籌基金支出定額兩項(xiàng)指標(biāo)承擔(dān)的基金風(fēng)險(xiǎn)大，是測(cè)算重點(diǎn)。
同時(shí)，根據(jù)前期各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次數(shù)量和歷年變化情況，預(yù)計(jì)下年門診人次總量及各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)占比價(jià)例。最后，將預(yù)計(jì)的統(tǒng)籌基金可支出總量和已經(jīng)測(cè)算出的各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)數(shù)據(jù)套入公式。推出次均統(tǒng)籌基金支出定額指標(biāo)。指標(biāo)確定后，還要依據(jù)可能發(fā)生的各種變化，進(jìn)行模擬試算，評(píng)估，修正指標(biāo)。
通過最近不斷補(bǔ)充，完善，目前我院對(duì)防范基金風(fēng)險(xiǎn)、建立復(fù)合式結(jié)算制度的認(rèn)知度較高。全院上下主動(dòng)參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，細(xì)化管理服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，健全內(nèi)部管理機(jī)制，使醫(yī)療費(fèi)用支出總量得到有效控制。
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Improving the Function of Settlement System to the Management of the Medical Insurance Fund
Hailan Wu, Heng Zhang , Hewei Liu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)
Through establishing the coexisted pattern of quota management of medical expenses and Multiple payment in designated medical institutions, early warning, and review mechanism, medical insurance of Beijing have met the needs of the health insurance payment, reduced the Fund risk and ensured the safety of the health insurance fund.
medical insurance, medical expense, settlement system
F840.684 C913.7
A
1674-3830(2011)01-43-4
10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.11
2010-12-23
吳海蘭，女，衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室助理研究員，長(zhǎng)期從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和研究工作。
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吳海蘭 張 蘅 劉荷薇
（衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730）
完善結(jié)算體系對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼淖饔?/p>
吳海蘭 張 蘅 劉荷薇
（衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730）
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療費(fèi)用定額管理、多種結(jié)算方式并存的結(jié)算模式，以及預(yù)警、審核機(jī)制，滿足了醫(yī)保付費(fèi)的需要，降低了基金風(fēng)險(xiǎn)，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。
醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)用；結(jié)算體系
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理一直是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，基金的分配和合理使用成為重中之重。醫(yī)保結(jié)算體系對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和管理起到了關(guān)鍵性的作用，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)和核心?？茖W(xué)、合理的醫(yī)保結(jié)算體系可以保障醫(yī)療費(fèi)用的合理支付，有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方的關(guān)系可以起到積極促進(jìn)作用；醫(yī)保結(jié)算體系的完善，可以減輕醫(yī)療費(fèi)用稽核的壓力，減少管理漏洞，確保參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。探索、完善醫(yī)保結(jié)算管理體系，是擺在醫(yī)保工作者面前的重要任務(wù)。本文通過北京市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理實(shí)踐，探討完善醫(yī)保結(jié)算管理體系的路徑。
一、運(yùn)用病種定額指標(biāo)結(jié)算，逐步形成醫(yī)療費(fèi)用定額管理體系
1.確定部分住院病種定額付費(fèi)制度
從2003年起，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)開始試行單病種付費(fèi)，確定9項(xiàng)住院病種進(jìn)行按病種付費(fèi)。所謂按病種付費(fèi)，是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門組織相關(guān)臨床專家根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行討論和推算，以確定的標(biāo)準(zhǔn)支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一病種的醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)行“包干式”付費(fèi)的管理方式。即實(shí)際結(jié)算時(shí)，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均按預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)定額付費(fèi)，超過或節(jié)余部分完全由醫(yī)院自付或自收。由于醫(yī)保基金所支付給醫(yī)院的費(fèi)用是固定的，病人個(gè)人支付的費(fèi)用也可準(zhǔn)確固定（見表）。
2.單病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)和問題
按病種付費(fèi)調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸸芾淼闹鲃?dòng)性，有效地控制了費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過尋求合理的治療流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量控制，減少住院天數(shù)，減少過度檢查和誘導(dǎo)性消費(fèi)，提高了工作效率。對(duì)于實(shí)施效果比較好的醫(yī)療方案因地域付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而節(jié)余的部分，是對(duì)醫(yī)院自主管理的良性激勵(lì)。
單病種付費(fèi)雖然有利于醫(yī)保基金管理，方便參保患者對(duì)支付比例的理解，但對(duì)單病種的界定還比較粗糙，沒有細(xì)化到疾病的級(jí)別、分期，對(duì)臨時(shí)情況的發(fā)生還沒有較為完善的處理方式，支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性也有待討論。如果支付標(biāo)準(zhǔn)不能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的更新速度，按病種預(yù)付費(fèi)的方式勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，影響患者享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減輕固定預(yù)付費(fèi)所帶來的壓力，過于機(jī)械地遵守和注重固定化的流程，對(duì)患者心理、社會(huì)醫(yī)療需求也會(huì)產(chǎn)生影響。所以，如何建立合理的定額標(biāo)準(zhǔn)，并動(dòng)態(tài)持續(xù)維護(hù)管理這一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兼顧以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念，是病種付費(fèi)方式應(yīng)進(jìn)一步探討的話題。
3.病種付費(fèi)是未來醫(yī)保付費(fèi)的趨勢(shì)
病種定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)方式給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)會(huì)帶來巨大機(jī)遇和挑戰(zhàn)，但這種支付方式是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、有效合理使用醫(yī)保基金的治本措施。歐美以及部分亞洲國(guó)家已率先使用以DRGs為標(biāo)準(zhǔn)的病種付費(fèi)方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，這些經(jīng)驗(yàn)是值得我們借鑒的。按病種定額預(yù)付費(fèi)的支付方式需要積累大量疾病統(tǒng)計(jì)信息，建立縝密、準(zhǔn)確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高管理水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、多種結(jié)算方式復(fù)合運(yùn)用，增強(qiáng)結(jié)算制度的科學(xué)性、合理性、規(guī)范性
對(duì)于復(fù)雜而多變的醫(yī)療服務(wù)而言，任何單一的支付方式都不可能完美地解決醫(yī)?；鸸芾韱栴}。單一支付方式的局限性決定了必須綜合運(yùn)用多種方式，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲笫褂眯?。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)近期的改革目標(biāo)為：縮小“后付制”付費(fèi)方式的范圍，擴(kuò)大“預(yù)付制”付費(fèi)種類，建立多元化、混合化的費(fèi)用支付體系。因此，2009年北京市提出深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)制度改革，實(shí)現(xiàn)“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”的舉措。
1.醫(yī)療保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)
（1）門診持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算模式
實(shí)施“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”即參?；颊咴陂T診通過“社保卡”內(nèi)的記錄讀取對(duì)診療付費(fèi)信息實(shí)時(shí)分解，參保人員僅繳納應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用（應(yīng)報(bào)銷部分）由醫(yī)院先行墊付，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后再撥付給醫(yī)院。
持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，使參保人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷周期明顯縮短。原有手工報(bào)銷方式涉及到參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多重環(huán)節(jié)，報(bào)銷周期長(zhǎng)，參保人員墊付款負(fù)擔(dān)重，假單據(jù)等騙保行為威脅著醫(yī)?；鸬陌踩?。持卡實(shí)時(shí)結(jié)算解決了這些阻礙醫(yī)保制度改革的“瓶頸”，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的信息化，便于調(diào)整和控制。
（2）門診實(shí)時(shí)結(jié)算依靠先進(jìn)的技術(shù)支持
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算稱得上是一種技術(shù)創(chuàng)新。由于參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)必須通過自身的“社保卡”讀取相關(guān)信息，才可以根據(jù)相應(yīng)的身份和參保情況分解出應(yīng)繳納的費(fèi)用，因此參保人信息的安全和準(zhǔn)確是實(shí)施實(shí)時(shí)結(jié)算的重點(diǎn)。實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)具有兩大優(yōu)勢(shì)：一是“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”。即使在發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中斷、實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)無法與社會(huì)保障信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的情況下，參保人員仍可暫時(shí)在醫(yī)院端進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。二是“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”。為了確保基金安全，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式采用對(duì)稱密鑰和非對(duì)稱密鑰相結(jié)合的技術(shù)手段。用對(duì)稱密鑰實(shí)現(xiàn)參保人的身份認(rèn)證，保證數(shù)據(jù)傳輸存儲(chǔ)的安全；用非對(duì)稱密鑰實(shí)現(xiàn)數(shù)字簽名，保證交易數(shù)據(jù)、個(gè)人賬戶信息的真實(shí)性、完整性、不可抵賴性和事件的可追溯性，保證了卡內(nèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
（3）門診實(shí)時(shí)結(jié)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響
首先，由于門診實(shí)時(shí)結(jié)算需醫(yī)院為參保人墊付大量應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用，醫(yī)院端資金周轉(zhuǎn)的壓力會(huì)明顯加大。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的費(fèi)用必須經(jīng)過審核，所以被拒付的可能性也在增加。這兩個(gè)原因都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)加大。要求醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，醫(yī)護(hù)人員要掌握物價(jià)規(guī)定及醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療記錄要規(guī)范、完整、詳實(shí)，做到“零失誤”。否則，一旦有誤，信息就直接上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不及時(shí)糾正就會(huì)造成拒付。如此嚴(yán)格的要求是門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大挑戰(zhàn)。
其次，參保人員報(bào)銷支付交易平臺(tái)前移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院對(duì)就醫(yī)參保人員、醫(yī)務(wù)人員以及設(shè)備等的管理投入明顯加大。以我院為例，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2010年1月4日正式實(shí)施門診持卡結(jié)算至2010年10月，共交易515336筆，總金額超過1.17；持卡掛號(hào)人數(shù)263592人次。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室每月有關(guān)持卡結(jié)算的咨詢量約為1870人次，其中有關(guān)報(bào)銷比例問題占76.47%。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)端醫(yī)保政策的窗口，醫(yī)保辦擔(dān)負(fù)著大量的患者咨詢工作。為減少拒付，明確醫(yī)療流程的變化，我院還進(jìn)行了大量宣傳培訓(xùn)，臨床科室相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)達(dá)30余場(chǎng)。由于醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，此類咨詢、培訓(xùn)工作也將持續(xù)進(jìn)行。
2.住院實(shí)時(shí)結(jié)算即將展開
從2011年開始，北京市還將在門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上開展住院實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員急診留觀費(fèi)用將按照住院費(fèi)用報(bào)銷比例支付。雖然已有門診實(shí)時(shí)結(jié)算體系的基礎(chǔ)，但醫(yī)院端流程的改動(dòng)，各種人力、物力的投入，還需各部門通力協(xié)作和社會(huì)的廣泛宣傳。
三、建立預(yù)警機(jī)制，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性
我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理屬于政府行為，基金分散于不同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未能夠與社會(huì)保險(xiǎn)的其他基金實(shí)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)增值。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理面臨著較大風(fēng)險(xiǎn)。利益驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患糾紛等問題，也迫切要求我們必須科學(xué)全面地分析醫(yī)?；鹈媾R的安全問題，建立完善的基金運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。
表 北京市單病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)表
國(guó)家方面，“中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算小組”運(yùn)用國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算方法、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生費(fèi)用核算等方法，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行宏觀、總量核算及預(yù)測(cè)，建立醫(yī)療總費(fèi)用預(yù)測(cè)模型。北京市從2003年開始實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警監(jiān)控制度，主要是對(duì)參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費(fèi)用及拒付費(fèi)用、人均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。通過按月、季度及年度等不同階段的總結(jié)和數(shù)據(jù)分析，采取書面通報(bào)、網(wǎng)上查詢等形式定期公布。對(duì)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)放“預(yù)警告知書”，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。北京市預(yù)警監(jiān)控制度的建立，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制發(fā)揮了積極作用。
四、加強(qiáng)審核系統(tǒng)建設(shè)，預(yù)防拒付的發(fā)生
醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)，提供對(duì)參保人員就醫(yī)監(jiān)管和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管兩大類業(yè)務(wù)支撐，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要手段之一，也是減少大處方、大檢查及重復(fù)住院等不合理醫(yī)療服務(wù)的主要方法。在加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管和違規(guī)處理方面發(fā)揮了重要作用。目前，醫(yī)療費(fèi)用審核的內(nèi)容及程序較為固定。內(nèi)容大致可以分為五方面：患者的醫(yī)保資格；收費(fèi)合理性；用藥合理性；檢查治療項(xiàng)目的合理性；其他內(nèi)容，如個(gè)人自付、重復(fù)就診等。基本程序?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)在住院參?；颊叱鲈褐掌?個(gè)工作日內(nèi)完成住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，20個(gè)工作日之內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息上傳、并將紙介材料報(bào)送到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。如醫(yī)院因特殊情況需緩期申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定申報(bào)審批。
此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)端也投入了大量人力物力，在3個(gè)工作日的結(jié)算期限內(nèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行初步審核。院端的審核十分必要，起到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理和規(guī)范的作用，預(yù)防拒付的發(fā)生，加快了費(fèi)用結(jié)算速度。
五、科學(xué)測(cè)算，合理評(píng)估，降低基金風(fēng)險(xiǎn)
任何一種結(jié)算制度，都需要進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估。以上所述的復(fù)合式結(jié)算制度更是如此。事前的測(cè)算、評(píng)估工作是規(guī)避、降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的有力保障。開展測(cè)算工作時(shí)，要準(zhǔn)確預(yù)計(jì)測(cè)算期的統(tǒng)籌基金收入情況，根據(jù)前期的報(bào)銷支出、病種結(jié)算支出、?？漆t(yī)院支出、綜合性定點(diǎn)醫(yī)院支出所占比例，以及各類支出的自然變化、政策性變化等情況，確定測(cè)算期各類支出所占份額，然后逐項(xiàng)確定各項(xiàng)定額指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。其中，綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百門診人次住院率和次均統(tǒng)籌基金支出定額兩項(xiàng)指標(biāo)承擔(dān)的基金風(fēng)險(xiǎn)大，是測(cè)算重點(diǎn)。
同時(shí)，根據(jù)前期各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次數(shù)量和歷年變化情況，預(yù)計(jì)下年門診人次總量及各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)占比價(jià)例。最后，將預(yù)計(jì)的統(tǒng)籌基金可支出總量和已經(jīng)測(cè)算出的各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)數(shù)據(jù)套入公式。推出次均統(tǒng)籌基金支出定額指標(biāo)。指標(biāo)確定后，還要依據(jù)可能發(fā)生的各種變化，進(jìn)行模擬試算，評(píng)估，修正指標(biāo)。
通過最近不斷補(bǔ)充，完善，目前我院對(duì)防范基金風(fēng)險(xiǎn)、建立復(fù)合式結(jié)算制度的認(rèn)知度較高。全院上下主動(dòng)參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，細(xì)化管理服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，健全內(nèi)部管理機(jī)制，使醫(yī)療費(fèi)用支出總量得到有效控制。
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Improving the Function of Settlement System to the Management of the Medical Insurance Fund
Hailan Wu, Heng Zhang , Hewei Liu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)
Through establishing the coexisted pattern of quota management of medical expenses and Multiple payment in designated medical institutions, early warning, and review mechanism, medical insurance of Beijing have met the needs of the health insurance payment, reduced the Fund risk and ensured the safety of the health insurance fund.
medical insurance, medical expense, settlement system
F840.684 C913.7
A
1674-3830(2011)01-43-4
10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.11
2010-12-23
吳海蘭，女，衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室助理研究員，長(zhǎng)期從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和研究工作。
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