張 曉 劉 蓉 胡漢輝

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210009）

建立與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制

張 曉1劉 蓉1胡漢輝2

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210009）

醫(yī)療保險(xiǎn)籌資不僅關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的正常實(shí)施和保障水平，而且也是劃分醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式類(lèi)型的主要依據(jù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)最為重要的核心問(wèn)題之一。本文主要分析了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資演變過(guò)程及結(jié)果，提出了在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，如何規(guī)范籌資方法和提高籌資效率，探索建立與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)機(jī)制，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的健康發(fā)展提供可參考借鑒。

經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；醫(yī)療保險(xiǎn)籌資; 籌資機(jī)制

一、醫(yī)療保障籌資的概念、模式與原則

醫(yī)療保障籌資是為了滿足特定的社會(huì)政策、政治和經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)，與醫(yī)療保障模式選擇有關(guān)，是制度設(shè)計(jì)者和政策制定者需要考慮的主要問(wèn)題，其核心是醫(yī)療保險(xiǎn)籌資。而醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是指針對(duì)具體醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系和政策目標(biāo)所制定的旨在為國(guó)民提供適宜醫(yī)療保障的基金籌集計(jì)劃，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的前提，其與醫(yī)療服務(wù)體系的費(fèi)用支付模式有密切的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)籌資常涉及到籌資的總量水平（其決定了提供什么水平的醫(yī)療保障）、籌資方式（決定了什么樣的醫(yī)療保險(xiǎn)模式）和籌資渠道（體現(xiàn)保險(xiǎn)的責(zé)任）。此外，還涉及到如何應(yīng)對(duì)人口老齡化、保障制度正常運(yùn)行和制度的健康可持續(xù)發(fā)展等。

目前就全球范圍來(lái)看，如果按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)務(wù)籌資與使用方式分類(lèi)，可以把醫(yī)療保險(xiǎn)制度歸為Beveridge（貝弗里奇）模式和Bismarckian（俾斯麥）模式，雖然世界上沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家可以完全歸屬于純粹的一種，但至少有一種是占主導(dǎo)地位的。Beveridge模式主要是政府通過(guò)稅收形式籌集專(zhuān)門(mén)基金，再由政府組織和提供醫(yī)療服務(wù)給需要的居民，而B(niǎo)ismarckian模式，其顯著特點(diǎn)是把疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的費(fèi)用分散在全體居民之中。后者通常又稱(chēng)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，盡管有著精確的管理體制和頗為有效的管理機(jī)構(gòu)，以及紛繁復(fù)雜的運(yùn)行機(jī)制，但其核心在于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集獨(dú)立于基金管理者的使用，基金測(cè)算額度和法律制度都是為了保證該基金獨(dú)立于政府和政府財(cái)政運(yùn)行，并被嚴(yán)格監(jiān)督管理。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一般來(lái)源于政府、企業(yè)(雇主)和個(gè)人等。來(lái)源于政府的資金主要是政府為特定人群提供的直接財(cái)政撥款；企業(yè)(雇主)和個(gè)人則是依據(jù)一定的制度安排，按照統(tǒng)一的費(fèi)率進(jìn)行繳費(fèi)或繳稅。保險(xiǎn)籌資需要成立特定的職能部門(mén)或機(jī)構(gòu)，依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行籌集和管理（其籌資來(lái)源、機(jī)制和機(jī)構(gòu)關(guān)系如圖1）。醫(yī)療保險(xiǎn)籌資既是衛(wèi)生融資的一個(gè)有機(jī)組成部分，更是建構(gòu)在醫(yī)療保障制度安排下的方案，按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，可以對(duì)不同國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行不同的劃分。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)其政策目標(biāo)，有其遵循的原則（見(jiàn)表1）。

在沒(méi)有赤字的假設(shè)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)的總籌資和總支出，以及健康服務(wù)提供者的收入必須是相等的。即：總籌資=總支出，總籌資=稅收(TF)+強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(SI)+自付和使用者付費(fèi)(UC)+自愿性私人保險(xiǎn)費(fèi)(PI)，而總支出=所購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)的價(jià)格(P) ×數(shù)量(Q)， 或提供者收入=其投入服務(wù)的價(jià)格(Z)×數(shù)量(W)。

即：

從上公式中可以看出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資來(lái)源是多樣而復(fù)雜的。

圖1 籌資來(lái)源、籌資機(jī)制和籌資機(jī)構(gòu)示意圖

表1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的原則

二、近幾年我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與衛(wèi)生投入的發(fā)展

黨的十六大以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)平穩(wěn)快速增長(zhǎng)，到2008年我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量在世界的位次已躍居第三。來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人均國(guó)民收入從2002年的1100美元增加到2009年的3127美元，7年翻了近三番。財(cái)政收入從2005年的31649增加到2009年的68477，每年增長(zhǎng)均超過(guò)7000，2009年GDP達(dá)到340506.9億，財(cái)政收入68477，國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)17204.81，占GDP的5.05%，國(guó)家衛(wèi)生投入增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步快速增長(zhǎng)（如圖2）。但是，城鄉(xiāng)之間存在較大差異，人均衛(wèi)生費(fèi)用的差距卻在逐步加大（如圖3）。

2007年世界衛(wèi)生組織對(duì)全球193個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出排位中，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的排位為149位，政府衛(wèi)生支出為152位，個(gè)人衛(wèi)生支出為45位，政府衛(wèi)生支出占政府總支出為118位，社會(huì)醫(yī)保支出占政府衛(wèi)生支出為115位，人均衛(wèi)生費(fèi)用(美元)為126位，人均政府衛(wèi)生支出（美元)為131位。與其他國(guó)家比較，無(wú)論我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，還是政府衛(wèi)生支出占總支出的比重等在世界上的排名都是比較靠后的，但我國(guó)的個(gè)人衛(wèi)生支出的排名卻比較靠前，這說(shuō)明我國(guó)的個(gè)人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)較重。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展與籌資現(xiàn)狀

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

圖2 我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與衛(wèi)生投入增長(zhǎng)趨勢(shì)

圖3 我國(guó)城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用比較

到2010年底，我國(guó)已經(jīng)有12.55億人參加不同的保險(xiǎn)制度，其中參加職工醫(yī)保的人數(shù)達(dá)2.35億人，參加居民醫(yī)保的人數(shù)為1.9億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)超過(guò)8.3億人。基本醫(yī)療保險(xiǎn)總覆蓋人數(shù)超過(guò)全國(guó)人口的90%。

2.現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資狀況

現(xiàn)階段中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資模式根據(jù)制度改革與建設(shè)可劃分為四個(gè)部分，即“3+1”模式結(jié)構(gòu)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集由單位和職工共同繳納，單位繳納比例為職工工資總額的7%-9%左右（各地比例不盡相同），個(gè)人繳納2%。按照這個(gè)比例繳納，2010年全國(guó)城鎮(zhèn)職工的繳費(fèi)水平達(dá)到了人均1510元/年左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按國(guó)家和個(gè)人各50%的比例繳納，人均約240元/年，個(gè)人繳費(fèi)120元，各地不盡一致；新農(nóng)合按中央財(cái)政、地方財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則進(jìn)行籌集，每人154元/年，個(gè)人繳費(fèi)大約在30-50元之間，各地有所不同。

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資總量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。2009年，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的總基金額度為4722.17，如果加上商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，則可達(dá)5296.15，而支出的費(fèi)用為3825.32，加上商業(yè)保險(xiǎn)的理賠費(fèi)用，則為4042.35。同時(shí)，2009年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為17204.81，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入為10341.24，其中，公立醫(yī)院為8598.58。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的36.99%，占公立醫(yī)院的44.49%。但未超過(guò)50%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一半的收入來(lái)源于患者自付。

從相關(guān)數(shù)據(jù)分析來(lái)看，目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要問(wèn)題在解決籌資和提高保障水平上。因此，在保障基本和維護(hù)公平的基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟(jì)同步增長(zhǎng)的可持續(xù)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制和提高基金的使用效率成為醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)內(nèi)容。

3、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資存在的問(wèn)題

從目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資的現(xiàn)實(shí)情況看，現(xiàn)行醫(yī)保模式下的籌資是缺乏規(guī)范性的。2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》也未對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資提出詳細(xì)的法律條款規(guī)定，系統(tǒng)化和法制化程度有待提高。這提示我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資在理論與實(shí)踐的探索均不完善。

根據(jù)2005年—2009年的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，其間城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長(zhǎng)速度為34.9%，而人均籌資增長(zhǎng)速度總體呈下降趨勢(shì)（如圖4）。相反，醫(yī)療保險(xiǎn)的支出增長(zhǎng)速度為35.4%，保險(xiǎn)支出的增長(zhǎng)速度大于籌資增長(zhǎng)速度，預(yù)示未來(lái)基金收支平衡會(huì)被打破，基金將可能面臨財(cái)務(wù)虧損問(wèn)題。

針對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的發(fā)展和未來(lái)建立全民保險(xiǎn)制度目標(biāo)而言，如對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資不區(qū)分混合計(jì)算則發(fā)現(xiàn)：目前人均醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)已明顯低于費(fèi)用支出的增長(zhǎng)，如把商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)算在內(nèi)，也呈現(xiàn)同樣的結(jié)果（見(jiàn)表2、表3）。這提示我們，必須面對(duì)未來(lái)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需要和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，建立起與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的、能夠滿足未來(lái)參保人員需要的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)機(jī)制。

四、建立與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的建議

圖4 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資年增長(zhǎng)速度

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)一直處于平穩(wěn)高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民收入一直呈穩(wěn)步增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2005年我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到10493元，2009年達(dá)到17175元；農(nóng)村居民人均年純收入從2005年的3255元增加到2009年的5153元。盡管衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重仍占5.05%左右，但衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度。因此，要從根本上解決就醫(yī)負(fù)擔(dān)重和因病致貧的問(wèn)題，必須建立起隨經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而變化的醫(yī)?；I資機(jī)制。

從近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況看，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平是比較合適的，也是隨職工工資收入的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的籌資并未與居民的收入增長(zhǎng)建立起有機(jī)的聯(lián)系，使得這兩類(lèi)保險(xiǎn)的籌資水平和保障水平很難適應(yīng)居民衛(wèi)生需求的增長(zhǎng)，導(dǎo)致這兩類(lèi)保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平偏低，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。如能夠把籌資機(jī)制與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)掛鉤，在不影響居民生活的前提下，提高籌資的水平，就能夠提高醫(yī)保待遇，減輕參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

此外，由于我國(guó)區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，近幾年間各行政區(qū)域內(nèi)、不同地區(qū)間和人群間的醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和保障水平存在不小的差異，如東部、中部和西部醫(yī)療保險(xiǎn)籌資分別占總籌資的60.96%，19.36%和19.68%；支出占總支出的61.77%，18.82%和19.41%。另外，各地的籌資方式和管理模式也不盡相同。對(duì)此，為建立起與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長(zhǎng)機(jī)制，并最終導(dǎo)向全民醫(yī)療保險(xiǎn)，保證國(guó)家醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)提出以下幾項(xiàng)建議：

1.運(yùn)行管理層面的建議

（1）依法籌資。盡管《社會(huì)保險(xiǎn)法》并未對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集作出明確具體的專(zhuān)項(xiàng)法律條款規(guī)定，但提出了繳費(fèi)的原則和具體辦法，為具體操作和實(shí)施提供了法律依據(jù)。

（2）積極探索實(shí)踐，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道。確定科學(xué)、合理、合法的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式，開(kāi)源與節(jié)流并重。深入數(shù)據(jù)挖掘，弄清楚醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總量及增長(zhǎng)情況，在總量和結(jié)構(gòu)上弄清楚籌資與支付所面臨的主要問(wèn)題。

（3）建立專(zhuān)業(yè)化的管理機(jī)制，提升醫(yī)保經(jīng)辦的專(zhuān)業(yè)及管理能力，提高基金的管理效率，科學(xué)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。通過(guò)研究和分析參保人員的醫(yī)療服務(wù)利用狀況，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同人群、不同疾病等支付情況分析，藥品及耗材使用分析，以及費(fèi)用及結(jié)構(gòu)分析等，建立醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和價(jià)格談判機(jī)制，引導(dǎo)參保人就醫(yī)。

2.制度建設(shè)層面的建議

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)籌資不是一個(gè)單純的保證基金平衡的過(guò)程，而是與體制、組織、承保制度、財(cái)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)密不可分。必須考慮政策目標(biāo)與政府責(zé)任，如何建立供方與買(mǎi)方預(yù)算導(dǎo)向機(jī)制對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?，規(guī)范運(yùn)作、關(guān)注效率、減少改革成本。如近期“三三一”目標(biāo)的落實(shí)。

（2）著眼導(dǎo)向全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)，關(guān)注制度創(chuàng)新、體制創(chuàng)新與機(jī)制創(chuàng)新。制度及資源的整合與制度碎片化的處理，建立醫(yī)保制度改革的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)政府管理轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新與突破。

（3）注意醫(yī)療體制改革尤其是醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)保制度的影響，醫(yī)療費(fèi)用支付模式及可能的轉(zhuǎn)變等。

（4）針對(duì)目前積累的結(jié)余基金，可考慮建立“醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金余額”制度，以應(yīng)對(duì)基金運(yùn)行和其他不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）探索有價(jià)值的籌資制度安排及建立有效率的籌資機(jī)制。

（6）我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制建設(shè)是以個(gè)人收入為基礎(chǔ)，還是以家庭收入單元為基礎(chǔ)，還缺乏系統(tǒng)的研究和論證，對(duì)個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響有多大也缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。這些對(duì)籌資機(jī)制的持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要，值得進(jìn)一步深入研究。

表22005-2009年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資情況 (單位：元）

表3 三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資（不區(qū)分開(kāi)）情況

[1]Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep Figueras, Joe Kutzin著,張曉,曹乾譯.《醫(yī)療保障籌資：歐洲的選擇》[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009.8.

[2]張曉,丁婷婷,胡漢輝.建立符合國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(5):19-21.

[3]張曉，丁婷婷，胡漢輝. 幾個(gè)典型醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家籌資改革比較[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010（5):56-57.

[4]中華人民共和國(guó)2009年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).

Establish the Simultaneous Medical Insurance Financing Mechanism with Economic Development

Xiao Zhang 1, Rong Liu 1, Hanhui Hu2 (1Pulic Health School, Southeast University, Nanjing,210009, 2 School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009)

Medical insurance fi nancing is not only concerned the normal implement and coverage of the medical insurance, but also important for dividing the model of medical insurance system. It is a core problem in the establishment of medical insurance system. In this paper, we analyzed the process and result of changing the medical insurance fi nancing, in China’s medical insurance system reform, proposed how to improve the ef fi ciency of fi nancing, explored how to set up the simultaneous increase fi nancing mechanism of medical insurance with economic development, and provided the reference for healthy development of the medical insurance fi nancing mechanism.

economic development, raising funds of medicine insurance, financing mechanisms of medicine insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-25-5

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.8

2010-12-26

張曉，副教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)常務(wù)理事。