韓 笑 丁 芳 呂亞林 段向青 劉 瑩 宣 瑋

全國第三次口腔流行病學調(diào)查結果[1]：全國約40%的成人患牙周炎，牙齦出血檢出率達77.6%，而牙周健康率僅為14%。但臨床上只有不到10%的牙周炎患者接受過牙周系統(tǒng)治療。除了患者對牙周病的認識不足之外，牙周機械治療過程中的牙齒不適與疼痛是導致牙周病患者就診率低、依從性差的重要原因之一。

以往研究證明[2]，Nd:YAG激光在牙周病治療中具有良好的殺菌作用。激光照射對牙周袋內(nèi)壁、病變根面均有作用,可作為牙周病輔助治療的有力措施。本研究使用的Nd:YAG激光牙周治療儀具有水氣噴霧系統(tǒng)（水氣噴霧量25ml／min），能降低激光產(chǎn)生的高溫對牙體牙髓組織的損傷。通過對比Nd:YAG激光與傳統(tǒng)牙周機械治療在臨床應用中的疼痛程度，探討Nd:YAG激光在牙周病治療中使疼痛敏感性降低的作用。

1.資料和方法

1.1 研究對象 從首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心2010年5月至2011年5月的門診患者中隨機選取101例60歲以上的中、重度慢性牙周炎患者，男性57例，女性44例，年齡61-74歲，平均年齡(63.6±3.8)歲。

入選標準 口內(nèi)余留牙大于16顆，全口至少1/3以上位點的PD≥4mm，鄰面附著喪失≥2mm。

排除標準 6個月內(nèi)牙周治療史；3個月內(nèi)抗菌素藥物治療史；除患CP外全身健康，無糖尿病、心血管疾病和血液性疾病等系統(tǒng)性疾?。粺o吸煙史；無酗酒史所有患者填寫調(diào)查問卷、簽署知情同意書(本研究得到北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準)。

1.2 研究方法 所有患者齦上潔治后1周，按偶數(shù)、奇數(shù)隨機法，在每例患者的左、右側各選一側使用Nd:YAG激光牙周治療儀輔助超聲+手用刮治器,另一側使用超聲+手用刮治器作為對照，兩種牙周治療方法間隔1周。激光治療側首先激光光纖以平行于牙根長軸的方向進入牙周袋內(nèi)，持續(xù)做先貼近根面再貼近袋壁的近遠中向的水平移動，然后按常規(guī)先使用齦下超聲器械刮除大塊牙石,再用手用刮治器刮除細小牙石和根面平整,最后再用激光光纖在袋內(nèi)近遠中向的水平移動,清除袋內(nèi)殘余牙石和止血。Kranendonk A[3]的一項體外實驗研究表明，使用Genius Nd:YAG激光照射15s可有效殺死六種牙周致病菌?？紤]到患者口腔內(nèi)牙周袋致病菌的復雜程度及清除壞死的袋內(nèi)上皮所需要的時間，每顆牙齒激光治療時間平均約90s。牙周刮治術前、術后1個月、3個月行全口牙周檢查，指標包括PLI、PD、AL、BI。

刮治后或激光治療后即刻請患者進行視覺模擬評分法[4](Visual Analogue Scale,VAS)評分,即在無痛/劇痛之間劃一條長線(一般長為100mm)，線上不作標記、數(shù)字或詞語，以免影響評估結果。一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。

激光參數(shù)及使用方法：

本研究使用的Nd:YAG激光牙周治療儀是丹麥產(chǎn)Genius 9 SDL型Nd:YAG激光牙周治療儀，激光波長為 1064nm（光纖直徑為 600μm(0.002826cm2)，平均輸出功率4W，脈沖頻率50Hz，水氣噴霧量25ml／min)光纖以平行于牙根長軸的方向進入牙周袋內(nèi)，持續(xù)做近遠中向的水平移動，每顆牙齒治療60s-120s。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

101例牙周炎患者在牙周激光治療和牙周刮治前全口牙周探診，所有不正常位點(PD＞3mm)在牙周刮治側平均PD值為4.61±0.92mm，激光治療側平均PD值為4.69±0.95mm，其差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩側的BI值和PLI值的差異也均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。激光治療側的VAS值為1.67±0.67，牙周刮治側的 VAS值為 6.18±0.87，激光治療側的VAS值明顯低于牙周機械治療側，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。具體見表1。其中有兩例由于曾經(jīng)治療引起的牙科恐懼癥，堅決要求在局麻下進行治療。治療后仍訴激光側較對照側感覺更為舒適。

表1 牙周刮治側和激光治療側VAS值比較

如表2所示，比較不同性別兩側VAS值的差異。101例牙周炎患者中男性57例，女性44例，無論是激光側還是對照側的VAS值比較，女性的VAS值大于男性，男性與女性無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 不同性別、年齡兩側VAS值比較(M±SD)

3.討論

牙周病的基礎治療是牙周病治療最重要的階段，又稱為消除病因的治療，其中最關鍵的部分就是潔治、刮治和根面平整(scaling and root planning,SRP)，SRP是通過使用相應的器械來進行，因此又統(tǒng)稱為機械治療[5]。SRP主要目的是徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素，如菌斑、牙石、內(nèi)毒素等，破壞菌斑生物膜的結構。在刮除齦下石時受細菌內(nèi)毒素侵蝕的病變牙骨質也應去除，不可避免地會導致不同程度的牙本質暴露，成為術中、術后牙齒敏感、疼痛的主要原因。在刮除齦下石的同時，刮治器工作端的另一側刃會將袋內(nèi)壁炎癥肉芽組織及殘存的袋內(nèi)上皮刮除，引起牙齦疼痛。

以往研究證明[6]，Nd:YAG激光照射對牙周袋內(nèi)壁、病變根面均有作用,可作為牙周病輔助治療的有力措施。Gold[7]采用Nd:YAG激光照射牙周袋內(nèi)壁后,光鏡下觀察到24個患牙中83%完全去除袋內(nèi)壁上皮,余者僅在冠方袋緣處見少許上皮基底細胞,結締組織層表面光滑,細胞及纖維無明顯改變,未見凝固性壞死及炭化。Tseng[8]報道激光照射可去除根面牙石。

有關Nd:YAG激光治療牙周炎，國內(nèi)外文獻報道較少，Talat[9]近期研究顯示，Nd:YAG激光治療牙周炎不僅能有效改善牙周袋深度、附著喪失水平及出血指數(shù)等牙周臨床指標，還能降低齦溝液中炎性因子水平。Qadri T[10]的研究發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光+牙周刮治術的治療效果優(yōu)于僅僅做牙周刮治術。Nd:YAG激光有效治療牙周炎也取決于其參數(shù)的設置(水冷卻、輸出能量、脈沖頻率和光纖直徑)。有研究[11]報道，使用無水冷卻、光纖直徑為300μm的Nd:YAG激光治療牙周炎對根面造成熱損傷；使用有水冷卻、光纖直徑為600μm的Nd:YAG激光可以減少熱損傷的危險。Israel[12]報道9W的Nd:YAG激光可對根面造成損傷；而Spencer[13]報道4W的Nd:YAG激光是安全的。本研究使用的Nd:YAG激光牙周治療儀具有水氣噴霧系統(tǒng)（水氣噴霧量25ml／min），降低激光產(chǎn)生的高溫對牙體牙髓組織的損傷，光纖直徑為600μm，平均輸出功率4W，可安全有效地進行牙周治療。

激光可通過改變神經(jīng)細胞膜的通透性或干擾鈉泵來發(fā)揮止痛的效應[14]。激光的熱能破壞神經(jīng)末梢感受器,手術區(qū)的神經(jīng)纖維的末端被熱凝固,使術中和術后疼痛減輕。Nd:YAG激光可同時封閉毛細血管和毛細淋巴管,較傳統(tǒng)手術出血少,術后反應輕,愈合快,在部分病例無需麻醉。因為Nd:YAG激光的脈沖放射時間為150 μs/次,明顯低于神經(jīng)反應。因而能產(chǎn)生麻醉效果,利用這種特性可選擇性去除組織[15]。另外當牙本質受到激光照射后,牙本質小管內(nèi)的水分迅速氣化,管內(nèi)的蛋白質凝固、炭化，封閉了牙本質小管或使牙本質小管變窄,因而形成即刻疼痛緩解作用[16,17]。

由于痛覺與其它普通感覺(如視覺、聽覺)不同,是機體受各種傷害刺激后產(chǎn)生的主觀感受,尚無客觀的定性定量標準和方法。本研究使用國際通用的VAS評價指標進行治療疼痛程度的評價，以101例慢性牙周炎患者為研究對象，隨機自身對照，左、右側分別給予激光治療側或牙周刮治側，兩側的牙周炎癥程度類似(PD值差異無統(tǒng)計學意義)。結果顯示激光治療側的VAS值為1.67±0.67，牙周刮治側的VAS值為6.18±0.87，激光治療側的VAS值明顯低于牙周機械治療側，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

年齡和性別也是與疼痛有關的生理因素。Hogeweg[19]發(fā)現(xiàn)男性的牙齦粘膜疼痛閾明顯高于女性,女性較男性對疼痛刺激敏感。本研究雖然不同性別之間在激光側和對照側的VAS值比較無顯著性差異，但女性組在激光側和對照側的VAS值均高于男性組，提示女性比男性對疼痛更敏感。與Hogeweg的研究結果一致[18]。

本研究通過研究Nd:YAG激光在101例慢性牙周炎患者牙周刮治術中的鎮(zhèn)痛效果，證實了Nd:YAG激光在牙周病治療中起到了使疼痛敏感程度降低的作用，為Nd:YAG激光在牙周病治療中的廣泛應用提供依據(jù)，有利于提高牙周病患者系統(tǒng)治療的依從性，為廣大牙周病患者帶來福音。

當然本研究僅僅是術后疼痛的初步觀察結果，關于Nd:YAG激光在牙周病治療中應用的深入臨床研究還需大樣本、長時間追蹤觀察。

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