徐曉丹 戴建軍 錢建清 王衛(wèi)軍

·短篇論著·

十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后胰腺炎的預(yù)測因素

徐曉丹 戴建軍 錢建清 王衛(wèi)軍

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)加十二指腸乳頭括約肌切開(EST)是目前治療膽總管結(jié)石安全、有效的一線治療手段[1]。ERCP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、結(jié)石嵌頓、急性胰腺炎(AP)等，其中以AP最為常見[2]，發(fā)生率為1.3%～8.6%[3-5]。探討EST取石術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素，對提高EST診治水平和安全性具有重要意義。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2000年至2009年由同一操作組采用標(biāo)準(zhǔn)ERCP+EST[5]完成取石的506例患者，男316例，女190例，年齡18～75歲，平均年齡50歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：未合并心、肺、肝、腎疾病及凝血功能障礙等手術(shù)高危因素；未合并惡性疾??；術(shù)前證實(shí)未合并膽源性胰腺炎；無膽胰管支架植入。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AP將患者分為并發(fā)AP組及未發(fā)生AP組。并發(fā)AP組37例，男20例，女17例，平均年齡48歲；未發(fā)生AP組469例，男296例，女173例，平均年齡50歲。EST術(shù)后胰腺炎的診斷基于Cotton等[6]統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):EST術(shù)后出現(xiàn)腹痛或腹痛加重持續(xù)時(shí)間超過24 h,造成門診患者住院超過一晚或延長住院患者的住院時(shí)間,并且血清淀粉酶水平在ERCP后18 h內(nèi)增加至少超過正常上限的3倍。

2．觀察指標(biāo)：依據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，確定引起EST術(shù)后胰腺炎的19項(xiàng)可能因素，由兩位研究者分別進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和錄入，然后匯總校對以確保數(shù)據(jù)客觀一致。因所有入選患者由同一操作組完成，故操作者因素未被納入觀察指標(biāo)。

二、結(jié)果

1．單因素分析：既往有胰腺疾病史、總膽固醇水平、胰管開口直徑、膽總管開口直徑、結(jié)石特性、切開術(shù)式、胰管顯影級別、造影2次以上、插管次數(shù)、手術(shù)時(shí)間共10項(xiàng)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05，表1)。

表1 EST取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析

注：a：大切開術(shù)為切開長度至乳頭部口側(cè)隆起，中切開術(shù)僅切開纏頭皺襞，小切開術(shù)未切開纏頭皺襞；b：僅顯示主胰管為A級，顯示主胰管和一級分支為B級，顯示主胰管和一、二級分支、胰腺實(shí)質(zhì)為C級

2．多因素逐步回歸分析：對單因素分析P<0.05的10項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，提示既往胰腺疾病史、胰管顯影級別、插管次數(shù)、切開術(shù)式為危險(xiǎn)因素(表2)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)預(yù)測EST術(shù)后AP的logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=149.474,P=0.000)。聯(lián)合指標(biāo)回歸方程ROC曲線見圖1，利用Youden指數(shù)確定最佳判定點(diǎn)0.624，方程敏感性81.7%、特異性82.0%。

表2 EST取石術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素分析

圖1 EST術(shù)后復(fù)發(fā)胰腺炎危險(xiǎn)因素聯(lián)合指標(biāo)ROC曲線

討論AP是ERCP及EST術(shù)后的一種常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，研究可能導(dǎo)致EST術(shù)后AP的危險(xiǎn)因素對降低并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的臨床意義。本組EST術(shù)后AP發(fā)生率為7.3%，胰腺疾病史、胰管顯影級別、插管次數(shù)、切開術(shù)式是預(yù)測EST術(shù)后AP的獨(dú)立影響因素。

李兆申等[7]報(bào)道，有胰腺基礎(chǔ)性疾病的患者，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及AP發(fā)生率高于無胰腺基礎(chǔ)性疾病的患者。但Chen等[8]的研究結(jié)論卻相反。本結(jié)果顯示，胰腺疾病史是EST術(shù)后AP的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成結(jié)論不同的原因可能與既往發(fā)作胰腺病的病因未分類有關(guān)。

胰管顯影級別亦是EST術(shù)后AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著顯影級別的增加，發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因?yàn)樵煊皠┰谝裙軆?nèi)過度充盈損害了胰管和胰泡上皮細(xì)胞，使造影劑反流入組織間隙和靜脈循環(huán),導(dǎo)致胰實(shí)質(zhì)顯影，胰腺腺泡發(fā)生渾濁化。為避免胰管顯影，Lella等[9]提出，先用一柔軟導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀進(jìn)入膽管，避免盲目插管及造影，可有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。而提高操作技術(shù)，熟練掌握插管技巧，積極改進(jìn)手術(shù)方式是解決反復(fù)插管導(dǎo)致乳頭和黏膜水腫、膽胰管開口狹窄、胰腺排泌不暢、胰液反流入胰管等問題的關(guān)鍵。張寧等[10]通過乳頭括約肌小切開結(jié)合球囊擴(kuò)張，既保留了大部分括約肌功能，又降低了AP發(fā)生，值得借鑒推廣。

EST術(shù)后AP可能因很多因素同時(shí)起作用，所以我們將最終獲得的4個(gè)獨(dú)立影響因素構(gòu)建回歸方程并將它們作為聯(lián)合指標(biāo)擬合ROC曲線，當(dāng)患者具備部分特異性指標(biāo)而又缺乏部分特異性指標(biāo)時(shí)，將指標(biāo)結(jié)果代入方程計(jì)算出預(yù)測P值，根據(jù)P值與ROC預(yù)測界值比較，對EST術(shù)后可能發(fā)生AP的高?；颊咦鞒鲱A(yù)測性診斷并及時(shí)采取必要的措施，對減少術(shù)后AP的發(fā)生具有重要意義。

國內(nèi)學(xué)者的薈萃分析[11]顯示，術(shù)前口服硝酸甘油可有效松弛Oddis括約肌，解除括約肌的痙攣，降低膽胰管的壓力，對減少EST術(shù)后AP有益。本研究沒有將術(shù)前的相關(guān)因素納入分析系統(tǒng)。我們將在后續(xù)的研究中納入更多的影響因素，以期讓方程曲線達(dá)到更理想的預(yù)測性診斷效果。

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2010-09-20)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.021

215500 常熟，蘇州大學(xué)附屬常熟第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

徐曉丹，Email:xxd20@163.com