黃偉

目前婦科無痛人工流產(chǎn)術(shù)麻醉最常采用的短效靜脈麻醉藥是丙泊酚或依托咪酯，雖然其蘇醒快且完全，但鎮(zhèn)痛效果不佳。丙泊酚的注射痛較明顯，依托咪酯的肌顫較多。因而常需與阿片類鎮(zhèn)痛藥配伍以期達(dá)到更好的麻醉效果。舒芬太尼在已知阿片類制劑中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)，且起效快，蘇醒時(shí)間短。本研究通過對照試驗(yàn)，觀察比較舒芬太尼、芬太尼分別復(fù)合依托咪酯及單純運(yùn)用依托咪酯在無痛人工流產(chǎn)麻醉中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇120例計(jì)劃生育門診患者，ASA 1～2級，B超確診為宮內(nèi)妊娠6～10周的患者120例，年齡18～40歲，體重43～69 kg，所有病例術(shù)前檢查均無心、肺、肝、腎疾病史及藥物過敏史，2周內(nèi)無上呼吸道感染病史，心電圖檢查無異常。隨機(jī)分為三組:A組舒芬太尼組、B組芬太尼組和C組依托咪酯組，每組40例。三組患者年齡、體重、妊娠時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較(±s)

表1 三組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)體重(kg)妊娠時(shí)間(d)A組40 25.8±5.8 50.5±4.5 54.5±6.8 40 25.2±3.5 50.1±4.2 53.5±8.3 B組 40 26.1±4.2 49.7±5.6 52.8±7.4 C組

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲禁食8 h，術(shù)前不用藥。入室建立靜脈通道后，監(jiān)測并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)及脈氧飽和度(SpO2)，常規(guī)持續(xù)面罩供氧1～2 L/min。A組舒芬太尼組靜脈推注舒芬太尼0.15 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg，B組芬太尼組靜脈推注芬太尼1 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg，C組依托咪酯組靜脈推注依托咪酯0.25～0.35 mg/kg。待患者至睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者對疼痛刺激的反應(yīng)每次靜脈追加依托咪酯6～10 mg，總量均≤20 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉效果，監(jiān)測并記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、依托咪酯用量及不良反應(yīng)等情況。鎮(zhèn)痛效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中鎮(zhèn)痛效果分為三級:優(yōu)，術(shù)中無肢體活動(dòng)，表情安靜自如;良，術(shù)中肢體活動(dòng)幅度小，不影響手術(shù)操作，表情稍痛苦;差，手術(shù)無法進(jìn)行，肢體活動(dòng)幅度大或軀體活動(dòng)，表情極度痛苦，甚至喊叫。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分三級:優(yōu)，手術(shù)后無腹痛;良，手術(shù)后有輕微腹痛，能夠忍受;差，手術(shù)后腹痛難忍。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示，麻醉前后比較及組間比較均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛效果觀察:A組優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。A組依托咪酯用量明顯少于B、C兩組(P＜0.05)，蘇醒時(shí)間A、B兩組較C組快，手術(shù)時(shí)間三組患者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

不良反應(yīng)比較:三組患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥，無人流綜合征發(fā)生，術(shù)后下腹痛的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 三組患者術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(例)

表3 三組患者依托咪酯用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較(±s)

表3 三組患者依托咪酯用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 依托咪酯用量/mg 手術(shù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min A組40 135.46±9.31 5.8±1.9 2.1±1.47 B組 40 148.92±7.83 5.6±2.0 2.8±1.18 C組40 168.85±10.31 5.5±1.9 5.2±1.23

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(±s)

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后下腹痛 惡心 嘔吐 夢幻 人流綜合征A組40 12 1 0 6 0 40 6 0 0 0 0 B組 40 10 1 2 3 0 C組

3 討論

目前國內(nèi)人工流產(chǎn)術(shù)麻醉藥物及配方很多，以靜脈麻醉為主。依托咪酯也作為無痛人工流產(chǎn)手術(shù)最常用的靜脈麻醉藥，具有時(shí)效短、起效快、可控性強(qiáng)、蘇醒快、無藥物蓄積，且能抑制迷走神經(jīng)反射等特點(diǎn)，但不能完全消除疼痛，因此，臨床麻醉中常需復(fù)合鎮(zhèn)痛藥。誘導(dǎo)時(shí)主要的并發(fā)癥是與肌顫，注射痛不多見或不強(qiáng)烈。其不影響維持血壓自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，可獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。而丙泊酚可引起與劑量有關(guān)的呼吸、循環(huán)抑制［1］。本觀察發(fā)現(xiàn)復(fù)合舒芬太尼用藥的注射痛、肌顫發(fā)生減少。入睡前哈欠的發(fā)生明顯降低，較好的保持牙墊的穩(wěn)定。

舒芬太尼和芬太尼均為阿片類受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用顯著。芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可保持循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，與全麻藥物聯(lián)合用藥，可減少全麻藥物用量，但芬太尼具有阿片受體激動(dòng)藥的不良反應(yīng)如頭昏、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等，與依托咪酯聯(lián)合用藥有協(xié)同作用，且這種作用是隨藥物劑量的增加而增強(qiáng)，呈劑量依賴性。本研究中B組有2例發(fā)生嘔吐可能與此有關(guān)。舒芬太尼是一種短效、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、高選擇性的阿片受體激動(dòng)劑，為芬太尼N-4位取代的衍生物。舒芬太尼對μ受體的親和力特別強(qiáng)，為芬太尼的7.7倍，其鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍，鎮(zhèn)痛活性及治療指數(shù)均較芬太尼高，且呼吸抑制輕，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，其親脂性約比芬太尼高2倍左右，更易穿透血腦屏障，因而靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)能達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效能［2］。舒芬太尼與芬太尼比較，舒芬太尼對受體的親和力、鎮(zhèn)痛活性及治療指數(shù)均高，因而臨床應(yīng)用舒芬太尼更安全有效。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼復(fù)合依托咪酯術(shù)中及術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)痛效果均較好，可明顯減少術(shù)中依托咪酯的追加次數(shù)，從而降低依托咪酯的總用量，不僅能縮短意識消失時(shí)間，而且由于依托咪酯的用量及次數(shù)的減少，術(shù)后蘇醒時(shí)間也有所縮短，較之依托咪酯復(fù)合芬太尼及單獨(dú)應(yīng)用依托咪酯，絕大多數(shù)患者無術(shù)后下腹痛，惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生也明顯減少。

總之，舒芬太尼復(fù)合依托咪酯用于門診無痛人流術(shù)，能為患者提供滿意的麻醉效果，減少依托咪酯的總用量，降低術(shù)后宮縮痛，術(shù)后蘇醒快，具有效果確切、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，是臨床中值得推薦的麻醉方法。

［1］陳伯鑾.臨床麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:181-182.

［2］杜嘩，陳欣，張?jiān)谌A.舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉50 例.中國藥師，2009，12(6):777-778.