費(fèi)世早 陳觀保 葛藝東 汪健文

頸動(dòng)脈斑塊是缺血性腦血管病的高危因素之一，據(jù)報(bào)道，20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動(dòng)脈斑塊性狹窄所致［1，2］。因此，頸動(dòng)脈斑塊的診斷和治療對(duì)于缺血性腦血管病防治具有重要的意義。頸動(dòng)脈斑塊的檢查方法包括彩色多普勒超聲檢查、核磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）等多種方法，每種方法各有其利弊。本研究對(duì)2007年6月～2009年4月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦血管病患者共554例，先予頸動(dòng)脈彩超檢查以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊伴管腔狹窄患者，其中15例患者予頸血管CTA（CT 血管成像）檢查，對(duì)兩者結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例 收集2007年6月～2009年4月本院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦血管病住院患者，所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 檢查以排除出血性腦血管病，經(jīng)多普勒超聲彩色檢查以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊患者；對(duì)其中15例病情穩(wěn)定、合并管腔狹窄患者予頸動(dòng)脈CTA 檢查。15例患者中男12例，女3例，年齡46～85歲，平均年齡（66.9±5.4）歲。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查方法 采用美國GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀，10 MHz線陣探頭，由專人進(jìn)行操作，受檢者取仰臥位，頭略向后仰，偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露檢查側(cè)頸部，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從頸總動(dòng)脈起始處開始至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止，縱向和橫向二維超聲掃描，以觀察頸部動(dòng)脈血管的解剖形態(tài)、中－內(nèi)膜情況、有無斑塊及其大小、位置、數(shù)目和回聲情況。以頸部動(dòng)脈血管中內(nèi)膜厚度（IMT）在0.9～1.2 mm 定義為增厚，＞

1.2 mm 定義為粥樣斑塊。對(duì)有多個(gè)斑塊者，選擇其中面積最大的1～2個(gè)斑塊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)斑塊的回聲特點(diǎn)將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑等三型，其中軟斑和混合斑為易損斑塊。

1.3 頸動(dòng)脈CTA 檢查方法 采用GE 公司Light speed 16層螺旋CT掃描儀，Advantage windows 4.2工作站，螺旋掃描方式：FOV24 cm；掃描條件120 KV，250～300 mA，矩陣512×512，層厚0.625 mm，螺距1.375，延遲時(shí)間18～20 s，非離子型造影劑（碘含量：300 mg／ml），用量約60 ml；采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈單項(xiàng)團(tuán)注，速率為3.0～3.5 ml／S；掃描范圍為主動(dòng)脈弓至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，掃描所得容積原始數(shù)據(jù)傳至AW4.2工作站后處理，進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR），最大密度投影（MIP）顯示頸部血管。依據(jù)歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)研究（ECST）計(jì)算狹窄程度（XX）［3］。XX＝（1－AS／AN）×100%（AS：最狹窄處的殘腔面積；AN：頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端正常管腔的面積）；狹窄程度：0 為無狹窄；＜30%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩種不同方法的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

15例患者中超聲檢查和CTA 檢查顯示斑塊數(shù)目、構(gòu)成及斑塊大小有差別；超聲檢查對(duì)斑塊的檢出率高，而CTA 檢查更易于判斷斑塊的性質(zhì)；超聲檢查能清晰顯示中－內(nèi)膜厚度，而CTA 檢查則無法顯示中－內(nèi)膜厚度；彩超檢查的管腔平均狹窄率為66.02%，CTA 檢查的平均管腔狹窄率為70.73%，兩者差別顯著（P＜0.05）（表1、圖1～4）。

表1 15例患者頸動(dòng)脈超聲和CTA 檢查

圖1 左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊伴管腔狹窄 圖2 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊伴管腔狹窄 圖3 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈混合性斑塊伴管腔狹窄 圖4 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段軟斑塊伴管腔狹窄

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊是缺血性腦血管病的高危因素之一，越來越多的缺血性腦血管病事件被發(fā)現(xiàn)系由頸動(dòng)脈斑塊所致，包括易損斑塊的脫落、斑塊致頸動(dòng)脈狹窄等多種原因。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的頸動(dòng)脈斑塊被發(fā)現(xiàn)，斑塊的大小、分布及性質(zhì)亦可確定。常用的檢查手段包括彩色多普勒超聲、核磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等多種方法，每種方法各有其利弊。DSA 通常被認(rèn)為是血管內(nèi)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)而使其應(yīng)用受到限制。超聲檢查由于其操作簡便、可重復(fù)性好而在臨床廣泛應(yīng)用于血管檢查。穆玉明等對(duì)缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者患側(cè)頸動(dòng)脈中－內(nèi)膜（IMT）厚度明顯大于對(duì)照組及TIA 組，而且其斑塊檢出率在三組中最高，提示頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查可作為缺血性腦血管病患者早期診斷和檢測(cè)的指標(biāo)［4］。其不足之處在于超聲診斷結(jié)果受頸內(nèi)動(dòng)脈血返流引起的超聲渦流、頸動(dòng)脈分叉的特殊解剖位置及操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷等因素影響，檢測(cè)準(zhǔn)確率相對(duì)較低。尤其對(duì)輕度狹窄敏感性較低。陳述等發(fā)現(xiàn)，對(duì)輕度狹窄的頸動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞本次超聲檢查并不可靠，說明超聲不可以單獨(dú)作為頸動(dòng)脈評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)［5］。但超聲對(duì)斑塊的檢出率高，對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄有很好的發(fā)現(xiàn)和評(píng)估，易于測(cè)定中－內(nèi)膜厚度，可廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化的普查。CTA 是近年來利用三維成像進(jìn)行血管性病變?cè)\斷的一種先進(jìn)檢查方法，具有操作簡便、快捷、安全、無創(chuàng)傷性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。開創(chuàng)了無創(chuàng)性血管造影的新途徑。CTA 的質(zhì)量取決于原始的掃描圖像的質(zhì)量，影響原始掃描圖像的因素主要有三點(diǎn)：（1）注射參數(shù)包括注射速率、注射總量及掃描延遲時(shí)間；（2）掃描參數(shù)包括層厚、螺距等；（3）圖像后處理，即采用的重建方法有容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）和最大密度投影（MIP）。VR 顯示血管清晰、直觀、立體感強(qiáng)，可以360°多方位旋轉(zhuǎn)；（4）患者檢查時(shí)的合作，盡量保持體位不移動(dòng)。MPR 是一種簡單的二維成像技術(shù)，能有效地進(jìn)行冠狀位、矢狀位及任意平面上的重建，而MIP對(duì)血管內(nèi)的鈣化顯示清晰，便于區(qū)分硬斑及軟斑。不足之處在于對(duì)斑塊大小顯示減少移動(dòng)偽影的產(chǎn)生不佳。Kwee等回顧了不同的無創(chuàng)性影響技術(shù)對(duì)存在頸動(dòng)脈易損斑塊的腦卒中高?；颊咦R(shí)別的優(yōu)勢(shì)與不足，這些方法包括頸部血管B超、經(jīng)顱多普勒、多排CT 以及頸動(dòng)脈橫斷面MRI等；這些影像技術(shù)在區(qū)分頸動(dòng)脈易損斑塊與穩(wěn)定斑塊方面已顯示出潛力［6］。龐閩廈等研究發(fā)現(xiàn)，16層螺旋CT 頸腦動(dòng)脈聯(lián)合成像技術(shù)能夠全面評(píng)價(jià)缺血性腦血管病的狹窄動(dòng)脈，且對(duì)頸腦動(dòng)脈中重度狹窄和閉塞的診斷具有很高的準(zhǔn)確性［7］。朱宗明等研究發(fā)現(xiàn)，CTA 對(duì)鈣化性斑塊敏感，對(duì)斑塊較大潰瘍及出血也可清楚顯示，其缺陷在于對(duì)血管壁結(jié)構(gòu)顯示欠佳，其接受放射線和含碘造影劑對(duì)人體有一定傷害；但其掃描速度快，掃描范圍長，費(fèi)用相對(duì)低廉，適合急性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查和篩選［8］。李方明等研究發(fā)現(xiàn)，CTA 在探測(cè)斑塊方面尤其是不穩(wěn)定斑塊，比彩色多普勒超聲有更高的特異性；在使用CTA 檢測(cè)斑塊構(gòu)成時(shí)，對(duì)斑塊成分進(jìn)行分析有可能對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，確定患者的不同風(fēng)險(xiǎn)水平，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄前的早期易損斑塊，對(duì)預(yù)測(cè)和早期診斷腦血管病有重要價(jià)值［9］。蔡蕾等亦發(fā)現(xiàn)CTA 與超聲診斷頸動(dòng)脈斑塊的一致性較好，而且可以檢測(cè)到超聲不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)小鈣化斑塊［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，和超聲檢查比較，CTA 檢查能更好地顯示管腔狹窄程度及確定斑塊的性質(zhì)，在評(píng)價(jià)血管狹窄程度方面較超聲檢查有很大優(yōu)勢(shì)，有利于治療方案的選擇；但CTA 檢查不便于顯示斑塊的大小，無法測(cè)定血管中－內(nèi)膜厚度；超聲檢查能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)斑塊，并確定斑塊的大小，易于測(cè)定血管中－內(nèi)膜厚度，且操作簡便，可重復(fù)性強(qiáng)，無創(chuàng)，費(fèi)用低廉，易于推廣，可作為頸動(dòng)脈斑塊首選的檢查方法。

1 Palak J，Shemanki LO，Leary DH，et al.Relationship between incident stroke and the severity of internal carotid stenosis.Circulation，1994，90（）：1399－1404.

2 American Heart Associations.1999 heart and stroke statistical update.Dallas，Tex：American Heart Association，1998.13－15.

3 Hood DB，Mattos MA，Mansour A，et al.Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70%internal carotid artery stenosis.Vasc Surg，1996，23（2）：254－261.

4 穆玉明，韓 偉，吳偉春，等.頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血液動(dòng)力學(xué)變化與缺血性腦血管病的相關(guān)性研究.中國影像醫(yī)學(xué)技術(shù)，2003，19（11）：1498－1501.

5 陳 述，王 萍，武 劍，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲評(píng)價(jià)與MRA、DSA 評(píng)價(jià)的比較.中國影像醫(yī)學(xué)技術(shù)，1999，15（6）：445－446.

6 Kwee RM，Van Oostenbrugge RJ，Hofstra L，et al.Identifying vulnerable carotid plaques by noninvasive imaging.Neurology，2008，70（24Pt2）：2401－2409.

7 龐閩廈，劉 磊，楊新國，等.16層螺旋CT 頸腦動(dòng)脈聯(lián)合成像在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價(jià)值.山東醫(yī)藥，2008，48（2）：12－14.

8 朱宗明，張宗軍，陳宏偉，等.影像學(xué)檢查對(duì)缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究.中華老年心腦血管病雜志，2010，1（4）：333－337.

9 李方明，郭 毅，孫圣剛，等.64層螺旋CT 評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊的研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（13）：22－24.

10 蔡 蕾，汪海婭，方寧遠(yuǎn).多層螺旋CT 血管造影對(duì)老年高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估的臨床研究.老年醫(yī)學(xué)與保健，2007，13（5）：284－294.