韓光宇，高 巖，李海林

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外科，黑龍江 牡丹江157011)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種外科常見疾病，也是比較頑固的一種慢性病，臨床上常表現(xiàn)為右上腹脹痛，可能蔓延至肩胛部位，病情嚴(yán)重的患者還可能反復(fù)發(fā)熱以致出現(xiàn)黃疸。中醫(yī)理論中無“結(jié)石癥”病名記載，但是醫(yī)治之方法常見于著述，病癥類似于中醫(yī)胃脘痛、脅痛等疾病。2006 年11 月—2009 年1 月，筆者嘗試經(jīng)膽總管切開取石術(shù)后采用利膽排石湯繼續(xù)治療膽石殘留及合并膽管狹窄72 例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院確診并收治肝內(nèi)膽管結(jié)石病患87 例，所有患者均經(jīng)膽總管切開單純?nèi)∈?lián)合T 管引流術(shù)治療術(shù)后發(fā)生黃疸或膽絞痛，均經(jīng)B 超、核磁共振膽道成像、膽道造影、ERCP 檢查確診。采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組72 例，男39 例，女33 例;年齡14～76 歲，平均(46. 7 ±1.5)歲;病程18 個月～18 年，平均(10.0 ±8.0)年。對照組65 例，男38 例，女27 例;年齡15～75 歲，平均(45.8±1.7)歲;病程19 個月～17 年，平均(10.0 ±7.0)年。2組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制訂。肝膽氣滯型:右上腹呈陣發(fā)性絞痛，痛引肩背;伴有低熱、口苦、食欲不振或有輕度惡心嘔吐，上腹壓痛，腹肌輕度緊張，舌苔白或微黃，舌質(zhì)淡紅，脈弦細或弦緊。肝膽濕熱型:右上腹呈持續(xù)性脹痛，痛引肩背，高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，口渴，惡心嘔吐或出現(xiàn)鞏膜黃染，身黃，尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，腹肌緊張，拒按，有時可觸及腫大的膽囊，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦或弦滑。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］擬定。右上腹或劍突下呈持續(xù)性隱痛、脹痛或陣發(fā)性痙攣性劇痛，并向右肩背放射;有惡心、噯氣、泛酸、腹脹、食欲不振等消化不良癥狀，進食油膩食物后加重，嚴(yán)重時可見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸;病程長，病程經(jīng)過具有急性發(fā)作和緩解交替等特點。體查:右上腹膽囊區(qū)或劍突下可有深壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy 氏征可為陽性。B 超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)有結(jié)石光團和聲影，若為膽囊結(jié)石，則光團隨體位變化而移動。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合中醫(yī)辨證及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需要行外科手術(shù)切除膽囊、膽總管切開取石、膽道鏡肝內(nèi)膽管取石、膽總管T 形管引流且同意服用利膽排石湯辨證治療者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

檢查發(fā)現(xiàn)膽囊和肝內(nèi)、外膽管同時有多發(fā)性結(jié)石者;膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石＞1.0 cm 者;膽囊管或總膽管下端狹窄者;心、肝、腎功能嚴(yán)重損害者;妊娠、哺乳期婦女、精神病以及未按規(guī)定服藥和無法判定療效等患者。

4 治療方法

對照組僅行外科手術(shù)，方法:膽囊切除，膽總管切開取石，膽道鏡肝內(nèi)膽管取石，膽總管T 形管引流;術(shù)后抗炎護肝治療，T 形管觀察護理，術(shù)后15～20 d 拔出T 管。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服利膽排石湯，藥物組成:雞內(nèi)金、金錢草、茵陳、郁金、烏梅、虎杖各30 g，威靈仙20 g，白芍、赤芍各15 g，枳殼、姜黃、制大黃、木香(后下)各10 g。加減:臨床肝膽濕熱者，加用白花蛇舌草、蒲公英各30 g;有肝氣郁結(jié)癥狀者，加香附、柴胡各10 g;疼痛難忍者，加川楝子、延胡索各10 g;有肝郁脾虛癥狀者，焦三仙各10 g、白術(shù)15 g;便秘者，方中制大黃則換成生大黃，劑量視患者病情而定。藥用冷水泡30 min，文火煎服，取300 mL，1 d 1 劑，分2 次口服。2組均以1 周為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制訂。治愈:術(shù)后各種病癥立即消失，出院時，復(fù)查超聲結(jié)石無殘余，膽管無擴張。顯效:術(shù)后病癥減輕，結(jié)石清除，出院時復(fù)查超聲有少量殘余，或者結(jié)石變小。有效:術(shù)后病癥有所減輕，出院復(fù)查超聲，結(jié)石較治療前有所減少或者輕微變小。無效:術(shù)后病癥無變化，仍有腹痛、畏寒、發(fā)熱表現(xiàn)，結(jié)石無變化或者變大，需到醫(yī)院治療者。

6 結(jié) 果

6.1 2組療效對比

見表1。2組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.60，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組療效對比

6.2 2組膽石殘留及合并膽管狹窄對比

見表2。2組膽石殘留對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=5.18，P＜0.05;膽管狹窄發(fā)生對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=15.62，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組膽石殘留及合并膽管狹窄對比

7 討 論

雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對發(fā)病率已下降至5%左右，但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝內(nèi)膽管狹窄甚至多處狹窄，而狹窄的膽管難以糾正，常導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)石不能取盡或術(shù)后復(fù)發(fā)，導(dǎo)致膽道再次梗阻引起膽管炎［2］，所以，建議術(shù)后服用利膽藥物2～3 年幫助排石，減少結(jié)石復(fù)發(fā)［3］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“脅痛”、“黃疸”范疇，病因比較復(fù)雜，或由于中焦?jié)駸?、情志累傷，?dǎo)致肝失條達，膽失疏泄;或由于飲食不潔，脾胃虛寒，導(dǎo)致肝郁血瘀，膽汁瘀滯，停積成石。利膽排石湯具有良好的擴張肝內(nèi)膽管，改善肝內(nèi)血液循環(huán)，增強膽汁排泄，消溶排石的作用［4－5］。方中雞內(nèi)金活血化瘀;茵陳、郁金疏肝利膽;金錢草增加膽汁分泌;虎杖疏達肝氣;威靈仙、赤白芍、姜黃等通滯化瘀，緩急止痛;大黃清熱利濕;枳殼、木香理氣和胃，具有很好的消石效果;烏梅能松弛膽道、擴張膽管;大黃抗菌消炎;雞內(nèi)金、金錢草溶解結(jié)石，效果良好。本方藥效佐配合理，能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)，并能夠降低術(shù)后合并膽管狹窄發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002:361－390.

［2］王立新，徐智，凌曉鋒，等. 肝內(nèi)膽管結(jié)石不同治療方式長期療效報告［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(3):172－174.

［3］劉新，周和成.肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010(27):47－48.

［4］樊淡.利膽排石湯治療膽石癥72 例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2009，1(1):60－62.

［5］方志揚.清肝活血排石湯治療肝內(nèi)膽管結(jié)石45 例［J］.山西中醫(yī)，2008，12(12):9－10.