王斯彬，閆景彬

(溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325000)

唇腭裂是胚胎發(fā)育期間出現(xiàn)的顏面部畸形，也是胎兒常見先天性畸形之一。唇腭裂不僅會(huì)影響面部美觀，還可能引起吮奶、吞咽等功能的異常，極其嚴(yán)重的唇腭裂甚至?xí)苯釉斐商核劳鯷1]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早處理對(duì)降低唇腭裂的危害、實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。且隨著影像技術(shù)及影像診斷學(xué)的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)前超聲檢查被認(rèn)為是唇腭裂最有效的產(chǎn)前診斷手段[2]。但是，臨床中對(duì)唇腭裂的產(chǎn)前超聲診斷方案的選擇仍不一致。因此，本研究分析了二維超聲、三維超聲、四維超聲以及聯(lián)合檢查對(duì)胎兒唇腭裂的診斷價(jià)值，從而探討最有效的診斷方案，為臨床中唇腭裂的產(chǎn)前診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性選取2016年1月至2019年1月于溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科正常生產(chǎn)或引產(chǎn)的且有唇腭裂家族史的母子500對(duì)。具體的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①新生兒及其父母中任意一人有唇腭裂的家族史；②所有孕婦在產(chǎn)前均行二維、三維、四維超聲檢查；③所有孕婦均足月生產(chǎn)或引產(chǎn)，能準(zhǔn)確判斷其胎兒唇腭的發(fā)育情況；④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②臨床資料不完整，或檢查結(jié)果不完善者。該研究方案已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究納入的孕婦年齡為19～37歲，平均年齡為30.15±9.24歲；產(chǎn)前檢查時(shí)孕周為21～38周，平均孕周為25.1±1.4周。

1.2研究方法

所有產(chǎn)婦均行二維、三維、四維超聲檢查，采用的超聲診斷儀器為Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。先使用二維探頭(4C-D)對(duì)所有孕婦進(jìn)行及檢查，設(shè)置探頭頻率2～4MHz，將探頭置于下腹部恥骨聯(lián)合處，分別掃描胎兒面部矢狀面和橫面以獲取圖像，觀察有無唇腭裂畸形，重點(diǎn)觀察胎兒鼻結(jié)構(gòu)是否對(duì)稱，上唇部、上牙槽突及上腭有無回聲中斷，如有回聲中斷，測(cè)量裂隙大小，從而記錄其上唇連續(xù)情況及鼻部對(duì)稱情況，記錄三次并取平均值；再切換到三維探頭(RAB4-8L)，設(shè)置探頭頻率4-9MHz，在X、Y、Z 軸旋轉(zhuǎn)，多方位對(duì)胎兒的面部進(jìn)行觀察，得到三維圖像；最后切換至四維探頭(RAB4-8-D)，探頭頻率2～9MHz，觀察胎兒唇部全面的連續(xù)性圖像，分別對(duì)各個(gè)檢查方法結(jié)果進(jìn)行記錄。同時(shí)應(yīng)用二維、三維及四維超聲進(jìn)行檢查即為聯(lián)合檢查。

1.3觀察指標(biāo)

已經(jīng)足月生產(chǎn)或引產(chǎn)后的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較二維、三維、四維超聲以及聯(lián)合檢查對(duì)唇腭裂的檢出準(zhǔn)確性；同時(shí)比較各類檢查方法對(duì)唇腭裂程度(Ⅰ度：紅唇裂開；Ⅱ度：裂開程度超過紅唇但未達(dá)鼻底部；Ⅲ度：紅唇裂開程度達(dá)鼻底部[3])的檢出準(zhǔn)確性；最后利用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC 曲線)，比較各種診斷方法的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果差異，以ROC 曲線下面積(area under curve，AUC) 作為評(píng)估指標(biāo)，面積越大則效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，兩組及多組間比較均采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用ROC曲線分析二維超聲、三維超聲、四維超聲以及聯(lián)合檢查在篩檢唇腭裂中的準(zhǔn)確性，并計(jì)算其95%可信區(qū)間。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同檢查方法對(duì)唇腭裂的檢出情況

正常生產(chǎn)或引產(chǎn)的500例新生兒中，經(jīng)產(chǎn)后確診的唇腭裂患者共21例。經(jīng)對(duì)比，四種不同的檢查方法對(duì)唇腭裂的檢出準(zhǔn)確性之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=22.039，P<0.001)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，四維超聲對(duì)唇腭裂的檢出準(zhǔn)確性顯著高于二維超聲(χ2=8.400，P=0.004)和三維超聲(χ2=5.459，P=0.019)，聯(lián)合檢查對(duì)唇腭裂的檢出準(zhǔn)確性也顯著高于二維超聲(χ2=16.800，P<0.001)和三維超聲(χ2=13.125，P<0.001)。但四維超聲和聯(lián)合檢查的檢出準(zhǔn)確性之間沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.13，P=0.14)。

表1 不同產(chǎn)前超聲對(duì)唇腭裂的檢出情況[n(%)]

注：1與聯(lián)合檢查相比，P<0.05；2與四維檢查相比，P<0.05。

2.2不同檢查方法對(duì)唇腭裂程度的檢出情況

正常生產(chǎn)或引產(chǎn)的500例新生兒中，經(jīng)產(chǎn)后確診的Ⅰ度唇腭裂患者共7例，Ⅱ度8例，Ⅲ度16例。經(jīng)分析，四種不同的檢查方法在I度(χ2=10.578，P=0.014)和Ⅱ度(χ2=17.039，P=0.001)唇腭裂的檢出中均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在Ⅲ度唇腭裂(χ2=4.444，P=0.217)的檢出中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查對(duì)Ⅰ度和Ⅱ度唇腭裂的檢出準(zhǔn)確性顯著高于二維超聲(χ2=7.778、9.600，P=0.005、0.002)和三維超聲(χ2=5.600、7.273，P=0.018、0.007)。

表2 不同檢查方法對(duì)唇腭裂程度的檢出情況 [n(%)]

注：1與聯(lián)合檢查相比，P<0.05；2與四維檢查相比，P<0.05。

2.3不同檢查方法的ROC曲線

以產(chǎn)后診斷確診的唇腭裂病例作為金標(biāo)準(zhǔn)建立ROC曲線模型，比較二維超聲、三維超聲、四維超聲及聯(lián)合檢查在產(chǎn)前唇腭裂篩檢中的準(zhǔn)確性。由ROC曲線模型(見圖1)及曲線下面積(見表3)可見，診斷準(zhǔn)確性高且具有顯著診斷意義的診斷方法為聯(lián)合檢查(AUC=1.000，P<0.001)和四維超聲(AUC=0.938，P<0.001)；而三維超聲(AUC=0.750，P=0.001)和二維超聲(AUC=0.688，P=0.011)的診斷準(zhǔn)確性中等，但仍具有顯著的診斷意義，見表3。

表3 不同超聲檢查方法ROC曲線下面積比較

圖1 各種唇腭裂篩查模型的ROC曲線

3討論

3.1唇腭裂產(chǎn)前診斷的重要性

唇腭裂是口腔頜面部最常見先天性畸形，平均每1 000個(gè)新生兒中就有1個(gè)唇腭裂患兒[4]。該病嚴(yán)重影響面部美觀，且因口鼻相通造成喂養(yǎng)、吞咽阻礙而直接影響發(fā)育。另一方面，昂貴治療費(fèi)用、冗長治療周期及嚴(yán)重心理創(chuàng)傷也會(huì)影響治療預(yù)后。因此，若能在產(chǎn)前對(duì)該病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，可及時(shí)選擇終止妊娠或盡早治療，改善高患兒的預(yù)后和生存質(zhì)量。目前孕期超聲檢查是診斷該病最有效和簡便方法之一，具有檢查方便、可動(dòng)態(tài)觀察且費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但因其部位較小，一般超聲檢查時(shí)在某些角度上不易成像，從而會(huì)造成唇腭裂的漏診或誤診[5]。因此分析各項(xiàng)超聲檢查方法對(duì)唇腭裂的診斷價(jià)值，并制定出準(zhǔn)確性較高的產(chǎn)前診斷方案具有重要的臨床意義。

3.2不同檢查方法在唇腭裂診斷中的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，二維、三維、四維超聲和聯(lián)合檢查都對(duì)唇腭裂具有顯著的診斷意義，與此前類似研究結(jié)果較為一致。二維超聲檢查在唇腭裂的成像上可顯示面部缺損，并且可以通過暗區(qū)顯示出的裂隙輪廓判斷是否畸形[6]。但其多為醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)診斷，可重復(fù)性較差，不能明確唇腭裂具體部位和程度[7]。此外，國外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，二維超聲無法對(duì)唇部或腭部的裂隙進(jìn)行厚度的測(cè)量，因而極大影響了對(duì)唇腭裂嚴(yán)重程度的判斷[8]。而三維超聲則通過立體化和模型化成像原理，測(cè)量裂隙大小或厚度，對(duì)器官信息進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示二維超聲和三維超聲對(duì)唇腭裂及其程度的檢出準(zhǔn)確性雖無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但三維超聲在ROC曲線中的曲線下面積高于二維超聲，也說明三維超聲對(duì)唇腭裂的診斷結(jié)果更優(yōu)。但是，也有研究指出，二維及三維產(chǎn)前超聲均可受頭面部骨骼對(duì)超聲波的阻礙作用[9]，從而導(dǎo)致較輕程度的唇腭裂容易被漏診。而四維超聲的可獨(dú)特構(gòu)圖使其不易受其他干擾信息的影響，可彌補(bǔ)二維、三維受聲波影響這一缺陷，降低漏診率。四維超聲檢查可掃描胎兒顏面部縱橫切面，清楚觀察三維下胎兒唇部和鼻部，且可以動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒所有活動(dòng)如吞咽、吸氣、呼氣等功能，并清楚看見細(xì)微的畸形。本研究也發(fā)現(xiàn)，四維超聲的診斷準(zhǔn)確性顯著高于二維及三維超聲，尤其是在Ⅰ度和Ⅱ度等小畸形的診斷中較為顯著。但四維超聲對(duì)診斷條件要求高，若羊水不足以襯托面部，就不能全面觀察胎兒顏面部[8]。此外，若胎兒體位不佳或構(gòu)圖不清晰也無法獲取完整準(zhǔn)確圖像，而孕婦體內(nèi)本為復(fù)雜多變可動(dòng)狀態(tài)，嚴(yán)重影響四維檢查。因此，診斷高危人群，聯(lián)合使用以上三種超聲檢測(cè)，既可以彌補(bǔ)構(gòu)圖不清晰、診療條件高的缺陷，又能極大程度降低小畸形的漏診率，可極大提高確診率及準(zhǔn)確性，對(duì)產(chǎn)前唇腭裂的診斷具有重要的作用。

綜上所述，二維超聲、三維超聲、四維超聲以及三者聯(lián)合都對(duì)胎兒唇腭裂畸形的診斷具有顯著的診斷價(jià)值，但是四維超聲及聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于二維超聲及三維超聲，故而可以推廣使用于胎兒唇腭裂畸形的產(chǎn)前診斷。