常濤 金建平 楊建明

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血的手術(shù)方法和療效。方法 對2006年12月至2009年11月因反復(fù)鼻出血來我科就診行鼻內(nèi)鏡檢查85例明確出血點患者,采用鼻內(nèi)鏡直視下雙極電凝止血，結(jié)合可吸收性明膠海綿局部填塞壓迫創(chuàng)面治療，術(shù)后隨訪3～6個月，并觀察其療效。結(jié)果 治愈78例, 好轉(zhuǎn)5例, 無效2例, 總有效率97.6%，其中無效1例，再采用相同的方法進行止血后治愈。另1例無效患者為鼻中隔高位偏曲，鼻腔極度狹窄，出血點位于嗅裂區(qū)，鼻內(nèi)鏡及雙極電凝無法到達出血區(qū)行電凝治療，改為前鼻孔填塞后治愈。術(shù)后隨訪3～6 個月，所有患者均無心腦血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療鼻出血是一種準確、安全、有效的方法，其治愈率高，并發(fā)癥少，患者痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡;鼻出血;雙極電凝;療效觀察

作者單位：215200 吳江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一。過去，主要采取鼻腔填塞的方法進行止血，止血效果不理想、患者非常痛苦、還有可能引起一些并發(fā)癥?，F(xiàn)在，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛采用,為鼻出血的檢查、診斷和治療提供了一個先進和準確的技術(shù)手段。利用鼻內(nèi)鏡的良好照明、放大和觀察作用下可以準確的探明鼻出血部位和局部情況,同時在直視下通過電凝行止血治療［1］?；仡?006年12月至2009年11月因反復(fù)鼻出血來我科就診行鼻內(nèi)鏡檢查85例明確出血點者,迅速采用雙極電凝在鼻內(nèi)鏡直視下止血，結(jié)合可吸收性明膠海綿局部填塞壓迫創(chuàng)面治療,取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例鼻出血患者,其中男51例,女34例;年齡12～75歲，平均54.8歲;病程10 min～7 d。臨床表現(xiàn):一側(cè)鼻腔反復(fù)出血,難以自止, 其中左側(cè)鼻腔47例,右側(cè)鼻腔38例。15例在外院行1 ～3次鼻腔填塞無效。85例均否認外傷史,有高血壓病史34例。全部患者均行鼻內(nèi)鏡檢查并明確出血點。出血部位位于鼻中隔利特爾區(qū)35例（占41.1%），鼻中隔后下部12例（占14.1%），蝶竇前壁2（占2.4%）例，嗅裂15例（占17.6%），下鼻甲表面5例（占5.9%），下鼻道后部14（占16.5%）例，中鼻道后部2（占2.4%）例，所有病例均為單側(cè)鼻腔出血，術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查均未見明顯異常。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 如已行鼻腔填塞，先取出填塞物，然后在前鼻鏡下清除鼻腔積血,在總鼻道及中、下鼻道放置1%麻黃堿及1%丁卡因混合液棉片，以充分收斂鼻腔黏膜及表面麻醉；出血洶涌者可用0.1%腎上腺素及1%丁卡因混合液棉片行表面麻醉。

1.2.2 查找出血點 患者取仰臥位,逐片取出棉片，在吸引管協(xié)助下行鼻內(nèi)鏡檢查（采用鏡身直徑為4 mm的Storz 0°和30°鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)）。對處于出血間歇期患者，按照從下向上、由淺入深的順序細致查找出血點,出血點處黏膜多呈粟粒樣或火山口樣隆起,用吸引管輕觸或棉片拭擦即活動性出血。對正在出血的患者,可選用直徑稍粗的吸引頭直達后鼻孔快速吸除血液，并在鼻內(nèi)鏡下根據(jù)血流方向邊吸引邊查找出血點。對于中、下鼻甲肥大者影響查找中、下鼻道及嗅裂區(qū)出血點,可行鼻甲骨折移位來擴大視野。

1.2.3 止血治療 找到出血點后可將0.1%腎上腺素及1%丁卡因混合液棉片置于出血處并將棉片塞緊加壓止血5～10 min，再以雙極電凝處理出血部位。電凝治療時,應(yīng)選擇適當?shù)妮敵龉β?常規(guī)輸出功率為25～30W；凝固應(yīng)分多次進行,連續(xù)1～2 s為宜,電凝功率不可過高,時間不可過長,否則可能引起深層軟骨膜、骨膜甚至軟骨及骨質(zhì)的燒傷,尤其是鼻中隔部位的鼻出血,可能導(dǎo)致鼻中隔穿孔。電凝范圍為出血部位周圍3 ～5 mm,至出血周圍黏膜變白［2］。撤出雙極電凝,觀察如無出血,在出血部位放置表面涂有金霉素軟膏的可吸收明膠海綿，可保護創(chuàng)面、防止術(shù)后鼻腔粘連。術(shù)后給予復(fù)方薄荷腦滴鼻劑滴鼻兩周,抗生素治療3～5 d,以預(yù)防感染，囑患者避免咳嗽、打噴嚏、防止便秘、避免用力擤鼻及挖鼻,積極治療全身性疾病。術(shù)后住院或者急診留觀48 h以上,患者均未出現(xiàn)再次鼻腔出血,予以出院。

1.3 療效評定標準 治愈: 術(shù)后3～6個月內(nèi)無鼻腔再出血, 鼻內(nèi)窺鏡檢查見原治療區(qū)域黏膜生長恢復(fù)良好; 好轉(zhuǎn): 鼻腔有少量涕中帶血,或鼻內(nèi)窺鏡檢查見電凝治療區(qū)黏膜有輕度糜爛及破潰; 無效:再發(fā)鼻腔活動性出血, 鼻內(nèi)窺鏡檢查確認出血處為原電凝治療區(qū)域［3］。

2 結(jié)果

治愈78例, 好轉(zhuǎn)5例, 無效2例, 總有效率97.6%，其中好轉(zhuǎn)5例，在相應(yīng)出血部位（2例在鼻中隔，2例在下鼻道，1例在嗅裂內(nèi)）給予明膠海綿壓迫后未再出現(xiàn)鼻出血；無效1例，再采用相同的方法進行內(nèi)鏡下雙極電凝止血治愈；另1例無效患者為鼻中隔高位偏曲，鼻腔極度狹窄，出血點位于嗅裂區(qū)，鼻內(nèi)鏡及雙極電凝無法到達出血區(qū)行電凝治療，改為前鼻孔填塞后治愈。術(shù)后隨訪3～6 個月，所有患者均無心腦血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

治療鼻出血的關(guān)鍵是明確出血部位和采取正確有效的止血措施。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用, 為鼻出血的檢查、診斷及治療提供了先進而準確的技術(shù)手段，通過鼻內(nèi)鏡的照明和放大作用下,利用鼻內(nèi)鏡具有的視野清晰寬廣,多角度,管徑細,并可同時進行其他操作等優(yōu)點,準確地探查到鼻腔內(nèi)出血具體部位,在直視下給予雙極電凝, 利用高頻電極端與組織之間形成的電弧在出血部位產(chǎn)生的點狀高溫和炭化作用,封閉血管殘端,達到止血目的。這種方法治療鼻出血，與傳統(tǒng)的鼻腔填塞法相比,具有準確,快速,安全可靠等優(yōu)點，止血成功率高（本組觀察資料有效率高達97.6%），術(shù)后并發(fā)癥少，而且大大減少了患者痛苦,特別是一些年紀較大基礎(chǔ)疾病較多耐受性較差的患者［2］。我們的操作體會: ①操作過程中動作要輕柔,避免損傷正常黏膜，形成新的出血點，干擾尋找真正的出血點；②電凝功率要適中，時間不宜過長，否則容易出現(xiàn)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥；③電凝時宜先電凝血管斷端周圍,再電凝斷端；④采用30°內(nèi)窺鏡, 可獲得更大范圍的視野, 檢查和治療比0°鏡更加方便實用。

參考文獻［1］ 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.人民衛(wèi)生出版社,2010:182-183.［2］ 周長璐.鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血53例療效評價.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（4）：103.［3］ 滕華,程向榮, 張鵬.鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻出血120例分析.中國誤診學雜志,2009,9（36）:8867.