張克祥

作者單位：114031 鞍山市第三醫(yī)院

肱骨內(nèi)髁骨折是一種少見的肘關(guān)節(jié)損傷，僅占肘關(guān)節(jié)骨折的1%～2%，兒童相對多一些，骨折塊一般包括大部分滑車，內(nèi)上髁，與尺側(cè)干垢端的三角骨折塊， 兒童屬Salar-Haras Ⅳ型骨折，也可能涉及大部分滑車的Ⅲ型損傷。我院自2005年10月至2007年12月在C臂X-線機(jī)監(jiān)視下，采用手法整復(fù)，撬撥復(fù)位，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療肱骨內(nèi)髁骨折32例。取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

43例中男27例，女16例；年齡7～16歲，平均11.5歲；按《骨與關(guān)節(jié)損傷》分類［1］ II度骨折17例，III度骨折26例本組均為閉和性損傷；均為間接外力損傷。手術(shù)在1周內(nèi)完成。

2 治療方法

2.1 手法整復(fù) 適用于Ⅱ度骨折。臂叢麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，患肢置側(cè)臺上，如骨折塊單純向尺側(cè)移位雙拇指置于骨折塊上，于四指置于后外側(cè)，雙拇指用力向橈側(cè)推頂，骨折塊可復(fù)位。如骨折塊向外向上移位，雙拇指推頂方向應(yīng)向撓側(cè)向下方用力，同時(shí)屈肘關(guān)節(jié)，可使骨折塊復(fù)位。

2.2 鋼針撬拔復(fù)位 適用于Ⅲ度骨折。麻醉及體位同前，確定骨塊移位方向后，取直徑為2.0 mm克氏針1根，穿入骨折塊，行反向旋轉(zhuǎn)，矯正旋轉(zhuǎn)移位，使其變?yōu)棰蚨裙钦?，施前法?fù)位。如骨折塊與肱骨間隙較寬，可用布巾鉗鉗夾復(fù)位：布巾鉗一端固定在骨折塊上，另一端固定肱骨外髁上，緩緩復(fù)位可使骨折塊復(fù)位至滿意。

2.3 穿針固定 助手維持骨折塊位置，或布巾鉗暫時(shí)固定，經(jīng)骨折塊向肱骨遠(yuǎn)端打入2 枚克氏針，交叉固定，檢查骨折塊固定可靠，位置滿意后，將針尾剪斷，留于皮外，石膏托外固定4周，針尾滴酒精3次/d。術(shù)后6～8周拔除鋼針。

3 治療結(jié)果

療效評定：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸直障礙，活動比健側(cè)少15°以內(nèi)，骨折愈合好，無合并癥，恢復(fù)原工作；良：肘關(guān)節(jié)伸直障礙，活動比健側(cè)少15°～25°，骨折愈合好，恢復(fù)原工作；可：肘關(guān)節(jié)伸直障礙，活動比健側(cè)少25°～35°，有或無合并癥，能從事體力勞動；差：肘關(guān)節(jié)伸直障礙，活動比健側(cè)少35°以上，能從事一般勞動。本組病例均得到8～18個(gè)月隨訪，平均13個(gè)月。按1979年5月青島關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會議制定的五級評定法：優(yōu)33例，良7例，可3例，差0例。

4 討論

肱骨內(nèi)髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求較高，手法復(fù)位后維持固定較困難，切開復(fù)位雖然可以得到解剖復(fù)位、可靠固定，但可損傷或干擾髁骨折塊的血運(yùn)，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端骨性膨大，或肱骨內(nèi)髁發(fā)育不良及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

肱骨內(nèi)髁骨折多為間接外力所致，摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸展位，手掌觸地，應(yīng)力經(jīng)尺骨傳導(dǎo)致滑車，撞擊發(fā)生骨折。與此同時(shí)不論肘關(guān)節(jié)接受內(nèi)翻應(yīng)力或外翻應(yīng)力，更易造成偏心的應(yīng)力集中，或擠壓撞擊，或牽拉撕裂造成骨折。直接暴力多發(fā)生于肘屈位損傷，尺骨鷹咀著地直接撞擊發(fā)生骨折。骨折塊受屈肌總腱及側(cè)副韌帶的牽拉，造成向尺側(cè)，尺側(cè)上方或旋轉(zhuǎn)移位。骨折一般始自滑車溝，向內(nèi)上斜行走行，至相當(dāng)于髁上骨折內(nèi)側(cè)緣處。

內(nèi)側(cè)髁骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求較高，應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，固定應(yīng)牢固，骨折才能愈合和恢復(fù)其功能，否則可發(fā)生畸形愈合，骨不連接，肘內(nèi)翻畸形，遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［1］。手術(shù)治療雖然可以完全恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端解剖，但可損傷或干擾髁骨塊（兒童為骨垢）的血運(yùn)，可繼發(fā)肘關(guān)節(jié)局部骨性結(jié)構(gòu)膨大，或肱骨內(nèi)髁發(fā)育不良，從而導(dǎo)致后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手法復(fù)位，因外固定不牢，可在發(fā)生移位，我們采取手法復(fù)位，及閉式穿針固定，可結(jié)和二者的優(yōu)點(diǎn)，克服二者的缺點(diǎn)，故取得較好的療效。

單純外側(cè)移位的Ⅱ度骨折，復(fù)位較容易。由于手法整復(fù)旋轉(zhuǎn)移位較困難，我們采用鋼針撬拔及布巾鉗復(fù)位，使復(fù)位簡單化。撬拔時(shí)克氏針應(yīng)垂直旋轉(zhuǎn)軸進(jìn)針，反向旋轉(zhuǎn)，即可矯正旋轉(zhuǎn)移位。以往整復(fù)后采用石膏或小夾板固定，發(fā)生在移位率較高，有復(fù)位容易，維持固定較難得特點(diǎn)。我們采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，使固定可靠。

兒童內(nèi)髁骨折時(shí)，應(yīng)選用較細(xì)的克氏針，而且應(yīng)爭取一次成功，以減少對骨骺的影響。手法復(fù)位時(shí)，用力要輕柔，減少醫(yī)源性損傷，做到“穩(wěn)”“準(zhǔn)”“巧”。穿針時(shí)要注意保護(hù)尺神經(jīng)，穿針時(shí)針尖要穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，當(dāng)針兩端與骨皮質(zhì)接觸越緊時(shí)，克氏針變形越小，固定越可靠。多次進(jìn)針易導(dǎo)致克氏針滑脫，并易損傷骨骺造成骨骺早閉或骨骺壞死。用布巾鉗鉗夾復(fù)位時(shí)用力要緩慢防止骨折塊碎裂。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)針孔區(qū)護(hù)理，避免發(fā)生感染。本法操作簡單，骨折復(fù)位率高，固定可靠。副損傷小，并可早期行功能鍛煉，功能恢復(fù)滿意，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但本法是以閉和復(fù)位為基礎(chǔ)的，因此存在一定的局限性，對于陳舊性骨折及手法復(fù)位不成功的患者需手術(shù)治療。而且我們認(rèn)為該方法應(yīng)在X-線監(jiān)視下操做較安全可靠。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，1998：382.