趙斌

【摘要】 目的 探討慢性硬膜下血腫患者的診斷和治療。方法 回顧性分析慢性硬膜下血腫患者126例的臨床特點、手術方式和預后情況。結果 本組126例全部治愈， 28例患者有少量硬膜下積液，平均隨訪半年，15例積液消失，其余減少或未增加，45例術后硬膜下少量積氣，未作特殊處理，1個月內復查CT均吸收，4例復發(fā)經再次手術引流后治愈，3例合并硬膜外血腫再次作開窗血腫清除引流術治愈，1例引流效果不佳再次更換鉆孔部位引流治愈。無顱內感染。結論 單孔或雙孔血腫引流是治療慢性硬膜下血腫的有效方法。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫;手術治療；診斷

作者單位：629100 四川省蓬溪縣人民醫(yī)院

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現癥狀者。是神經外科的常見疾病，約占顱內血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300 ml。鉆孔沖洗引流術是目前普遍認可的治療方法，但仍有3%～37%的復發(fā)率［2］，且可出現氣顱、顱內再出血、顱內感染、低顱壓等并發(fā)癥。本病表現為慢性過程，如能及時明確診斷和手術，效果滿意。我院2008年12月至2010年12月共收治慢性硬膜下血腫126例，現將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例患者，男85例，女41例;年齡47～82歲，平均64.5歲；有酗酒史66例；有31例無明顯外傷史，均為老年人，95例發(fā)病前數月均有不同程度的頭部外傷史，外傷時間1～6個月； GCS 5～8分8例，9～12分21例，13～15分97例；病史最長者6月，40例有高血壓病史。

1.2 臨床表現 有頭痛、頭昏77例，有惡心、嘔吐49例， 昏迷11例，偏癱78例，局限性癲癇23例，記憶力減退45例，小便失禁65例，一側Babiski n征陽性55例。

1.3 輔助檢查 本組病例均作頭顱CT檢查， CT影像等密度56例，混合密度46例，低密度24例；腦中線移位5～10 mm 45例，10～20 mm 81例，單側血腫91例，雙側血腫35例，血腫量的計算按多田公式計算，血腫量30～50 ml 9例，50～100 ml 42例，100 ml以上75例，平均為90 ml。

2 診斷與治療

根據外傷病史，癥狀，體征及CT檢查容易診斷，有5例作CT增強確診。79例做血腫最厚層面單孔鉆顱引流，35例做雙孔引流，2例作小骨窗開顱血腫沖洗引流，10例作血腫上部淺置管沖洗引流。術中鉆孔后置入12F硅膠引流管用生理鹽水反復沖洗直至引流液變清為止。注入生理鹽水排出氣體后接引流裝置。術后處理：①持續(xù)引流3～5 d;②術后補液生理鹽水2000～3500 ml，訓練患者鼓氣，促進腦組織復位;③變換頭部體位充分引流;⑤預防感染;⑥避免過度引流導致低顱壓。112例引流3～4 d拔管前復查頭顱CT血腫基本消失，移位腦組織明顯復位。殘留少量血腫和顱內少量積氣未作處理，讓其自然吸收。

3 結果

本組病例全部治愈，28例患者有少量硬膜下積液，平均隨訪半年，15例積液消失，其余減少或未增加；45例術后硬膜下少量積氣，未作特殊處理，1個月內復查CT均吸收，4例復發(fā)經再次手術引流后治愈，3例合并硬膜外血腫再次作開窗血腫清除引流術治愈，1例引流效果不佳再次更換鉆孔部位引流治愈。無顱內感染。

4 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科常見病之一，其發(fā)生率每年為1/100000～2/100000，大多數患者年齡超過50歲。有1/4～1/2的患者無明確的外傷史，而有受傷史的患者的發(fā)病時間一般為1～3個月，有的甚至更長。慢性硬膜下血腫占顱內血腫的10%［3］， 慢性硬膜下血腫出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚，一般認為，血腫的不斷擴大與腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高和凝血機制有關，出血多由腦皮層小血管或矢狀竇旁靜脈損傷后引起。血腫可發(fā)生于一側或雙側，大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在3周后，由于腦的直接受壓和顱內壓增高多種原因引起臨床病癥，CT檢查是確診CSDH最簡捷有效且無創(chuàng)性的方法，其陽性率＞90%，慢性硬膜下血腫一旦確診，應及早手術治療。手術治療是有效方法，但慢性硬膜下血腫手術方法的選擇尚不一致，術后可有少數血腫復發(fā)，并可能出現腦內血腫或張力性氣顱等并發(fā)癥，如不及時診斷和處理，?？晌＜吧?。手術方式有鉆孔引流術（單孔法或雙孔法）及骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術［4］。單孔鉆顱引流術已被臨床證實為簡單、安全、易操作、無嚴重并發(fā)癥且療效滿意的首選方法［5］。本組中單孔法79例，雙孔法35例，小骨窗開顱血腫清除術2例。

4.1 手術指征 臨床出現高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓;CT或MRI掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度>10 mm, 單側血腫導致中線移位>10 mm。

4.2 術前準備 術前應重視全身凝血功能檢查，如發(fā)現凝血功能障礙，應查明原因并糾正凝血功能后再行外科治療。

4.3 手術方式 顱骨鉆孔引流由于手術簡單，療效顯著，已成為治療CSDH的經典方法。具體采用雙孔或單孔引流我們的體會是:一般單孔引流適用于液化較完全的血腫，在頭顱CT表現為低密度。血腫量大、范圍廣，血腫呈混雜密度，需對口沖洗引流時采用雙孔，雙孔的前后位置在血腫的腫腔內前后緣約2 cm處，其中一管置于最低處，另一管置于最高點，這樣既能保證引流通暢，又能減少氣顱發(fā)生率。血腫液化不良或包膜過厚改行小骨窗開顱血腫沖洗引流術

4.4 術中注意 ①術中應加強無菌觀念、規(guī)范操作、防止污染，有作者報道空氣中致病菌經引流管逆行進入殘余血腫腔并發(fā)隱球菌感染［6］；②術中沖洗應有耐心，緩慢引流血腫，反復沖洗，至清亮為止;③導管過于粗硬或沖洗壓力過大可導致血腫包膜及腦皮質損傷，引起硬膜下血腫。最好選用質地較軟的硅膠管。如在沖洗中發(fā)現有新鮮血液流出，應擴大骨窗，尋找出血部位;④置管時勿損傷血腫壁的臟層或蛛網膜，引流管應另戳孔引出，避免術后腦脊液漏;⑤結束手術前應通過引流管向血腫腔內注入生理鹽水以排出顱內空氣，并用頭皮夾夾閉引流管，避免氣顱發(fā)生，逐層縫合頭皮后再開放引流。

4.5 術后注意事項 ①術后采用頭低腳高位（15°～20°）體位引流，若為單側可采用偏向血腫側的頭低位引流;②每日靜脈輸入等滲液體3000 ml/d左右，引流時間不超過5 d，禁用脫水藥;③術后2～4 d復查CT，血腫消失后拔管，少量積氣無需特殊處理，只要積氣對大腦沒有明顯占位效應，氣體多在1月內自行吸收，不會形成張力性氣顱;④引流量多時避免低顱壓發(fā)生,可間斷引流或平頭顱平面引流。

慢性硬膜下血腫一經發(fā)現應盡早手術，顱骨鉆孔血腫腔沖洗閉式引流術是首選，無論單孔法和雙孔法均具有方法簡單、損傷小、安全、并發(fā)癥少、不受年齡及病情限制等優(yōu)點，是一種療效肯定的好方法。

參考文獻

［1］ 薛慶澄.神經外科學.天津科學技術出版社，1990:157-159.

［2］ 楊朋范，王如密，江基堯，等.手術治療慢性硬膜下血腫318例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（8）:475-477.

［3］ 周良輔.現代神經外科學.上海:復旦大學出版社,2001:233-234.

［4］ 吳洪波,劉細成,張書清,等.慢性硬膜下血腫39例手術治療分析.湘南學院學報（醫(yī)學版）,2008,1（1）:27-28.

［5］ 王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科技出版社,2005:442-443.

［6］ 陳錦東，曹培英，沈承瀾，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后少見并發(fā)癥1例.上海醫(yī)學，1999，22（7）:448.