鄭曙光 邵衛(wèi)國 陳榮卿 王利渤 張軍偉 （公安消防部隊東營搜救犬培訓基地 山東 東營 257000）

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3055例犬瘟熱病例分析及高免全血的療效觀察

鄭曙光 邵衛(wèi)國 陳榮卿 王利渤 張軍偉 （公安消防部隊東營搜救犬培訓基地 山東 東營 257000）

通過對山東、河南、陜西、河北、遼寧、黑龍江省等江北21家動物醫(yī)院最近5年來確診為犬瘟熱病的3055例患犬的臨床資料進行分析，認為患病犬與“多發(fā)于寒冷季節(jié)”的文獻記載不同，近半數(shù)的病例集中于春末夏初；根據(jù)臨床表現(xiàn)宜將犬瘟熱病分為呼吸道型、消化道型、神經(jīng)型、皮膚型和混合型5個主型，并宜分型施治。通過對盲設的6個治療方案進行比較實驗觀察，結果表明，靜脈輸注高免全血的療效肯定，犬瘟熱病毒單克隆抗體次之，犬用干擾素、高免血清和免疫球蛋白的臨床使用價值有待商榷。

犬瘟熱 臨床分析 高免全血 療效比較

犬瘟熱病毒(Canine distemper virus, CDV)引起的嚴重危害犬和毛皮動物的感染性疾病經(jīng)常見于文獻報道[1]。該病在犬群中的發(fā)病率可達30.7%[2]，病死率通常波動在30%~80%之間，如有并發(fā)癥和繼發(fā)癥時的死亡率可高達90%以上[3]。自1980年證實CDV在我國存在以來，包括病原學在內的多角度研究時有報道，其中實驗室診斷技術創(chuàng)建了包涵體檢查法[4,5]，ELISA法檢測CDV的IgM抗體[6]，ELISA法檢測CDV抗原[7]，RT—PCR法測定CDV[8]，以及酶標抗體技術與三維噴點系統(tǒng)技術相結合的產(chǎn)物--犬瘟熱膠體金試紙。膠體金試紙現(xiàn)已在寵物臨床上得到了應用，其快速檢測CDV抗原的準確率可達85%以上。診斷技術的進步推動了預防和治療方法的不斷改進。盡管CD的免疫程序至今眾說不一[9,10]，但弱毒疫苗的高密度接種，無疑大大降低了CD的發(fā)生率。對于CD的治療，從常規(guī)的對癥支持療法[11]、又漸次出現(xiàn)了高免血清療法[12]、干擾素療法[13]、免疫球蛋白療法[14]、單克隆抗體療法[15,16]、輸血療法[17.18.19]等等，但至今尚未見各種療法的比較研究報告。筆者在對3055例確診病例進行流行病學分析和臨床分型的基礎上，試設置6個治療方案，于2005年12月到2010年12月間進行了臨床療效比較實驗。

1 治療方案

1.1 方案設計

1.1.1 對癥支持(常規(guī)療法)方案 根據(jù)臨床分型和臨床指證，按下述基本原則給藥：（1）抗病毒藥物：利巴韋林或阿昔洛韋、炎琥寧或穿琥寧等。（2）抗菌藥物：防止繼發(fā)感染，如阿奇霉素或紅霉素、左氧氟沙星或恩諾沙星、頭孢噻肟鈉或頭孢他啶鈉等。（3）解熱、抗炎藥物：雙黃連或清開靈注射液、氫化可的松或地塞米松注射液等。（4）生命支持藥物：生理鹽水、復方生理鹽水、葡萄糖注射液、碳酸氫鈉或乳酸鈉注射液、低分子或小分子右旋糖酐、多巴胺或多巴酚丁胺、呋塞米或布美他尼、脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液、維他利匹特、水樂維他凍干粉針、三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、細胞色素C、胰島素等。（5）免疫增強藥物：匹多莫德、聚肌胞、卡介苗、胸腺素、轉移因子、左旋咪唑、刺五加、黃芪注射液等。（6）酌情(呼吸道型)給予鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘藥：沙丁胺醇或特布他林、氨溴索或溴己新、氨茶堿或二羥丙茶堿、色甘酸鈉或奈多羅米鈉、酮替芬或曲尼司特等。應首選超聲波霧化吸入方式給藥。（7）酌情(消化道型)給予止吐藥物：山莨菪堿或阿托品、甲氧氯普胺或西沙必利；溴米那普魯卡因或地西泮、氯丙嗪或氟哌啶醇、維生素B6、楊氏止嘔合劑等。（8）酌情(消化道型)給予止血藥物：腎上腺色腙或酚磺乙胺、氨甲苯酸或維生素K3、葡萄糖酸鈣或維生素C、楊氏止血合劑等。（9）酌情(消化道型)給予止瀉藥物：西米替丁或奧美拉唑、蒙脫石散或活性炭、金雙歧或媽咪愛等。（10）酌情(神經(jīng)型)給予鎮(zhèn)靜解痙藥物：東莨菪堿或地西泮、氯化鈣或硫酸鎂、氯丙嗪或苯巴比妥、苯妥英鈉或撲癇酮、吡拉西坦或安宮牛黃丸等。

1.1.2 加高免血清方案 在對癥支持療法的基礎上加用高免血清。本試驗選用吉林某單位制造的精制犬五聯(lián)(包括犬瘟熱、副流感、傳染性肝炎、細小病毒和冠狀病毒)血清，按2ml/kg體重劑量，肌肉(分點)注射，1次/d，連用3d。

1.1.3 加免疫球蛋白方案 在對癥支持療法的基礎上加用免疫球蛋白。本試驗選用北京某公司制造的犬血免疫球蛋白，按1ml/kg體重劑量，加入生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，連用3d。

1.1.4 加單克隆抗體方案 在對癥支持療法的基礎上加用單克隆抗體。本試驗選用北京某公司生產(chǎn)的犬瘟熱病毒單克隆抗體，按1ml/kg體重劑量，腹股溝內側肌肉注射，1次/d，連用3d。

1.1.5 加單克隆抗體合并干擾素方案 在對癥支持療法的基礎上同時加用單克隆抗體和干擾素。本試驗選用的犬瘟熱病毒單克隆抗體和犬用干擾素均為北京某公司的產(chǎn)品，而注射用重組犬干擾素α突變體凍干制劑，按50萬IU/kg體重給予，肌肉注射，1次/d，連用3d。

1.1.6 加犬瘟熱高免全血方案 在對癥支持療法的基礎上加用高免全血。本試驗使用的高免全血由山東愛佳寶貝動物醫(yī)院總院提供。按8ml/kg體重劑量，加入等量或2倍量5%葡萄糖氯化鈉注射液中，依體重大小酌情按20~60滴/min速度靜脈滴注，隔日1次，連用3次。高免全血的制備：（1）對供血犬的基本要求。①年齡1歲左右，體重30kg以上，肥瘦適中，使用前必須去勢或絕育。②最好選擇灰獵犬，因該犬種普遍缺乏DEA1.1(A1)和DEA1.2(A2)兩種血型。如無灰獵犬，也可選用土種犬或雜種犬，但最好選擇DEA4(C)呈陽性而其他紅細胞表面抗原為陰性的供血犬。③選擇時應注意淘汰附紅細胞體、埃利希體、利什曼原蟲、巴貝斯蟲、疏螺旋體、鉤端螺旋體、布魯氏桿菌、犬惡絲蟲和蠕形螨等疑似感染的犬只。④供血犬的儲備數(shù)量應根據(jù)臨床需要酌情確定。（2）犬瘟熱高免犬的準備。復合上述要求的供血犬應遠離動物醫(yī)院規(guī)范飼養(yǎng)，并嚴格按以下程序處理：①先肌肉注射小兒麻疹疫苗5人份(即2ml)，間隔14d后再按10人份(即4ml)重復1次。②連續(xù)皮下接種犬多聯(lián)弱毒疫苗(美國輝瑞公司制造的四聯(lián)弱毒疫苗為首選)3次，1頭份/次，間隔21d。③再按2、4、6、8、10頭份的遞增劑量肌肉接種犬多聯(lián)弱毒疫苗，間隔14d/次。④分別按每次5、10、20、40、80ml的遞增劑量肌肉分點注射CD強毒，間隔14d/次。⑤在最后一次強毒攻擊14d后，采集少量血液分離血清，并用雙向瓊脂擴散試驗法測定血清效價。當測得的血清效價≥1:16時，即認定該犬高免合格。⑥高免犬通常每21d采集血液1次，當連續(xù)采血3次后，應按80ml劑量肌肉注射1次CD強毒，以確保供血犬經(jīng)常保持在高免狀態(tài)。（3）高免全血的采集與保存。采血部位一般選擇頸靜脈。采血時必須按比例加入血液抗凝劑?？鼓齽┮诉x用枸櫞酸葡萄糖合液(配方為：枸櫞酸鈉13.30g、枸櫞酸4.70g、分析純級葡萄糖30.00g、重蒸餾水加至1L，經(jīng)0.053MPa高壓蒸汽滅菌后備用)，采血時按1:4比例加入血液中，即該抗凝劑25ml可使100ml血液不凝固。使用該抗凝劑采集的高免全血，在4℃條件下可保存21d不喪失血液活性。供血犬的采血量一般控制在15ml/kg體重，最多不超過20ml/kg體重，且以每間隔21d采血一次為宜。（4）供血犬與受血犬的血型相合試驗。盡管對供血犬的血型預先進行了選擇，但輸血前的交叉配血試驗也不宜省略。血型相合試驗的方法很多，國外現(xiàn)已有犬血型檢測板用于交叉配血，但本試驗采用的還是較為傳統(tǒng)的“三滴試驗法”[20]。經(jīng)本案1032例輸血病例實際應用觀察，尚未發(fā)現(xiàn)急性溶血等嚴重輸血反應。

1.2 約束條件

1.2.1 病例選擇的隨機性 為了避免主觀因素的影響，嚴格遵守了按臨床就診順序選定不同療法的隨機性原則。

1.2.2 病例確診的規(guī)范性 為了避免類似病例的干擾，做到了“臨診一致和死后確診”的規(guī)范性。臨診時以流行病學、臨床癥狀和膠體金試紙檢測為建立診斷的依據(jù)；取死亡轉歸的病例，通過剖檢、包涵體檢查和接種雞胚予以確認。

1.2.3 結果處理的科學性 本試驗涉及的臨床資料、流行病學資料和療效比較實驗數(shù)據(jù)，均按生物統(tǒng)計學規(guī)則進行了處理，其差異顯著性檢驗采用t檢驗和方差分析法。

2 結果

2.1 6個治療方案療效的比較

結果見表1。從表中可以看出，CD的自然康復率為2.66%。6個治療組與對照組比較均有差異顯著性，而6個治療組之間比較也存在差異。其中，方案6與其他5個治療組比較差異極顯著(P<0.01)；方案5、4與方案3、2、1比較也有差異(P<0.05)：但方案2與3以及方案4與5之間相比較均無差異顯著性(P>0.05)。

表1 6個治療方案療效的比較

2.2 高免全血對不同臨床表現(xiàn)型病例的療效

由表2可見，靜脈輸注高免全血對5種臨床表現(xiàn)型病例的療效很不一致，當與100%康復的皮膚型比較時，分別達到了1%、0.5%和0.1%的顯著水平。其中，消化道型康復率達到91.26%，呼吸道型病例達到73.96%，均高于平均康復率的71.32%；如再聯(lián)系該病臨床型構成比，即相當于高免全血療法能有效覆蓋74.44%的病例。盡管該療法對神經(jīng)型和混合型病例的療效不盡理想，但卻明顯降低了相對死亡率：即神經(jīng)型病例的死亡率從88.52%降至59.78%，相對下降28.74%；混合型病例的死亡率從97.88%降至78.29%，相對下降19.59%，其死亡率下降水平也有一定顯著性(P<0.05)。

表2 靜脈輸注高免全血對不同臨床表現(xiàn)型病例的療效觀察結果

3 討論

3.1 3055例臨床病例的分析

3055例CD確診病例主要來源于山東愛佳寶貝動物醫(yī)院總院和公安消防部隊東營搜救犬培訓基地，共涉及河南新鄉(xiāng)、河北衡水、陜西咸陽、黑龍江佳木斯、遼寧鞍山和省內煙臺、濰坊、淄博、泰安、聊城等21家寵物醫(yī)院。病例的“確診”，均以膠體金試紙檢測呈強陽性且同時具備CD流行病學和臨床表現(xiàn)特點為主要依據(jù)，并排除接種弱毒疫苗15d以內膠體金試紙檢測顯示陽性結果的病例?，F(xiàn)將流行病學資料和臨床特點歸納描述如下。

3.1.1 與年齡的相關性

表3 發(fā)病、病死幾率與年齡的關系

由表3可見，2~6月齡內的犬發(fā)病率最高，占44.61%；而2歲齡以上的犬則很少發(fā)病，僅為6.84%。但病死率2月齡以下的幼犬最高，高達83.38%；而伴隨著年齡的增長，其病死率漸次降低，2歲齡以上的成年犬僅為20.57%。

3.1.2 與季節(jié)的相關性

表4 發(fā)病幾率與季節(jié)的關系

由表4可見，犬瘟熱主要發(fā)生于春季，患病比例占全年的48.81%；秋冬季次之，而夏季較少發(fā)病。

3.1.3 與品種的相關性

表5 發(fā)病幾率與品種的關系

由表5可見，純種犬和軍警用犬的發(fā)病率明顯高于雜種犬和土種犬。但統(tǒng)計數(shù)字不能排除某些犬種因經(jīng)濟價值和觀賞價值低而減少就診比率的影響。

3.1.4 與免疫狀態(tài)的相關性

表6 發(fā)病率與免疫狀態(tài)的關系

由表6可見，未免疫犬的發(fā)病構成比高達76.60%，而按程序防疫的犬只僅為3.37%。表中所稱不規(guī)范接種疫苗，一般指有疫苗接種史但未按規(guī)范程序免疫的犬只。

3.1.5 與臨床表現(xiàn)型的相關性 按楊清堯先生2004年提出的臨床分型方法[1]，將3055個CD病例分為呼吸道型、消化道型、神經(jīng)型、皮膚型和混合型5個臨床表現(xiàn)型，并對各型的發(fā)生比率和病死亡率作了統(tǒng)計學處理。結果見表7。

表7 發(fā)病、病死幾率與臨床表現(xiàn)型的關系

從表7可以看出，呼吸道型和消化道型的發(fā)生率較高，與其它各型比較有差異顯著性(P＜0.05)，而皮膚型最低，發(fā)生比率僅占2.59%?；旌闲秃蜕窠?jīng)型的死亡率較高，與其它型比較分別達到了5%、1%的差異顯著水平。但皮膚型和消化道型的死亡率則相對較低。

3.2 療效分析

（1）在動物醫(yī)院內往往將CD稱為“1號病”，本文揭示的自然康復率為2.66%。通過3055個CD臨床病例的調查統(tǒng)計，2~6月齡犬、純種犬和軍警用犬多發(fā)，以及疫苗保護效果明顯等結果，與文獻記載基本吻合。但病例相對集中于春末夏初的數(shù)據(jù)卻有悖于“多發(fā)于寒冷季節(jié)”的文獻描述[2]。筆者分析，這種相異性可能與諸如犬展等引起犬只遷徙的社會活動多數(shù)集中于春季有關。（2）對CD快速建立診斷早已變成現(xiàn)實。對于寵物醫(yī)師來說，實驗室診斷結果只是為“看病”提供參考。犬瘟熱病的發(fā)生、發(fā)展乃至轉歸是一個復雜多變的過程，僅從類似“感冒”的前期表現(xiàn)發(fā)展到具有分型意義的典型癥狀出現(xiàn)就充滿了很多變數(shù)。比如某些試紙顯示強陽性的病例，可能僅僅用對癥支持療法就能轉危為安；而有些試紙呈弱陽性反應的犬只，可能無效。從某種程度上說，及早發(fā)現(xiàn)并確定CD的臨床表現(xiàn)型可能比試紙顯示的結果更具臨床價值。因為臨床分型不僅有利于分型施治，也有利于預后的判斷。比如呼吸道型和消化道型補液的質與量就明顯不同，而混合型和神經(jīng)型的預后則多不良等等。本案揭示呼吸道型、消化道型、神經(jīng)型、皮膚型和混合型的構成比分別為39.80%、32.05%、11.68%、2.59%和13.88%，此結果與楊清堯先生2004年的估測值基本吻合。至于CD臨床分型的原則和指證，請參閱相關文獻[1]。（3）近年來，CD的防治措施文獻記載較多，但概括起來可歸納為對癥支持療法、特異性療法、非特異性療法、中獸醫(yī)學療法，以及主動免疫和被動免疫構筑的防線等等[21~23]。對于這些防治方法，曾反復做過臨床驗證，幾乎都難以復制文獻描述的結果。正是有鑒于此，筆者在研究完善CD免疫程序的同時，又借鑒各種治療方法的主要優(yōu)點，提出了將抗體療法與輸血療法合二為一的治療新思路，并于2005年設計并進行了六種療法的比較試驗。結果表明，靜脈輸注高免全血對確診犬瘟熱病例的治愈率達到71.32%，明顯好于其它療法，故筆者認為該療法值得在臨床上推廣應用。（4）輸血療法是寵物臨床上的常規(guī)治療方法之一。近年來，將輸血療法用于CD治療并取得一定療效的報道較多[17~19]，其臨床價值應當予以肯定。輸血療法的技術關鍵在于“血型相合”。迄今為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的犬血型即紅細胞表面抗原(DEA)有13種，其中研究明晰的主要有8種，即DEA1.1(A1)、DEA1.2(A2)、DEA3(B)、DEA4(C)、DEA5(D)、DEA6(F)、DEA7(Tr)和DEA8 (He)。其中對輸血具有意義的主要是單數(shù)血型DEA1.1 (A1)、DEA1.2(A2)和復數(shù)血型DEA3(B)、DEA5(D)、DEA7(Tr)五種血型。有人曾報道，德國牧羊犬A1血型陽性率高達87.5%，蘇格蘭牧羊犬為83.33%；京巴犬A2血型陽性率高達77.14%，雪納瑞犬為71.42%。由此可見，A1和A2血型在犬群中的分布是非常廣泛的，就是A1和A2這兩種血型呈陰性是對供血犬提出的基本要求，當然也是高免全血療法能否安全、有效的關鍵環(huán)節(jié)。因此，如欲實施靜脈輸注高免全血療法，就必須具有符合血型要求的供血犬和相應的犬血型檢測系統(tǒng)。這些限制條件可能會影響到高免全血療法的普及應用。（5）輸血與輸注高免全血是有本質區(qū)別的，就像吸吮初乳與常乳作用不同相類似。高免全血中不僅含有血液中的有形成分，體現(xiàn)輸血的基本功效；更重要的是血漿中含有強化免疫后產(chǎn)生的相應抗體，能呈現(xiàn)凝集、沉淀、中和、調理抗原(即病毒)的復雜作用。從免疫學角度講，高免全血血漿中所含有的抗體與高免血清、免疫球蛋白、甚至單克隆抗體沒有本質區(qū)別，其活性成分主要是IgG。臨床使用結果差異顯著，除了“1+1≥2”的解釋外，筆者很難給出其它合理的解釋。至于干擾素，因目前使用的制劑多為干擾素誘生劑，其非特異性防御效果不佳是無可厚非的。（6）本試驗過程中，曾用高免全血對犬細小病毒、犬傳染性肝炎、犬副流感等感染性疾病進行過治療試驗，均呈現(xiàn)出良好的治療效果，這可能與高免犬的先期免疫均以多聯(lián)弱毒疫苗為免疫原有關。高免犬用多頭份多聯(lián)弱毒疫苗來維系高免狀態(tài)(即不用CD血毒)，然后取全血用于包括CD在內的多種感染性疾病的治療，也取得了較好的近期療效。但由于這方面的病例積累不多，故很難作出肯定或者否定的結論。

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（2011–05–24）

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1007-1733(2011)06-0008-04