王 強(qiáng) 彭 琳 任解軍

1 病例報(bào)告

患者女性，42歲。2周前因陰道瘙癢半月余就診，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口贅生物，白帶常規(guī)查見霉菌。治療2周后復(fù)查，霉菌陰性，行贅生物摘除送活檢。

大體檢查:灰白腫物1 枚，約1.5 cm ×1.0 cm ×1.0 cm，表面結(jié)節(jié)狀，局部粗糙，切面灰白，質(zhì)脆。

鏡下檢查:腫物局部表面可見壞死;細(xì)胞豐富，多數(shù)區(qū)域細(xì)胞胞質(zhì)透明、核圓形、深染居中，異型性明顯(圖1a);部分區(qū)域?yàn)橄贅咏Y(jié)構(gòu)，細(xì)胞胞質(zhì)少，核深染，突起于腔內(nèi)，似靴釘樣(圖1b);腺腔內(nèi)局部可見乳頭狀突起、壞死等(圖1c)。診斷:(宮頸)透明細(xì)胞腺癌。

圖1 宮頸透明細(xì)胞腺癌鏡下表現(xiàn)(4×10)

2 討論

2.1 宮頸透明細(xì)胞腺癌的臨床特征

宮頸的透明細(xì)胞腺癌少見，占宮頸腺癌總量的2% ～4%。在所有類型的宮頸腺癌中，透明細(xì)胞腺癌是少數(shù)幾種可以發(fā)生在年輕女性甚至大齡女孩中的腫瘤之一。確診時(shí)患者年齡中位數(shù)為19歲。我們所查到的資料，年齡最小者發(fā)生在6歲［1］。盡管如此，但只有在十幾歲以后，年齡-發(fā)病率曲線才陡然上升，這高度提示其發(fā)病機(jī)制與青春期有一定關(guān)系。

該腫瘤發(fā)病機(jī)制方面研究最多的，是其與DES的關(guān)系［2］。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)許多患病女性缺乏該類藥物接觸史，證明這種腫瘤能夠自發(fā)性發(fā)生。我們遇到的這例病例，未能明確該類藥物接觸史。

除DES之外，研究發(fā)現(xiàn)，身材較高或肥胖的14～15歲女孩比其同代人發(fā)生該腫瘤的危險(xiǎn)性有所增加，吸煙也與該腫瘤的發(fā)生有一定關(guān)系［3］。盡管個(gè)別宮頸透明細(xì)胞癌病例中檢出了HPV18感染的證據(jù)，但現(xiàn)在就其兩者關(guān)系下結(jié)論，顯然為時(shí)尚早［4］。

該腫瘤可累及陰道的任何部位或?qū)m頸。在陰道者，多數(shù)發(fā)生于前壁，一般位于上1/3，個(gè)別情況下可以發(fā)生多中心性腫瘤。且發(fā)生于陰道者，常與腺病關(guān)系密切。但要注意，許多病例大體檢查看到的腫瘤似乎是分離的，但鏡下檢查通常顯示腫瘤在黏膜下呈連續(xù)性生長。婦科檢查中尚需注意，雖然大多數(shù)情況下可觸及腫瘤，但如果腫瘤表面被覆完整的正?；蚧[狀上皮時(shí)，陰道鏡檢查可能無法直接發(fā)現(xiàn)腫瘤。

腫瘤大小不一，從鏡下方可見到，直至較大。較大的腫瘤多數(shù)呈息肉樣核結(jié)節(jié)狀，有些扁平狀或形成潰瘍，表面呈顆粒狀和硬結(jié)樣。腫瘤有其自身的組織學(xué)特征:透明細(xì)胞加靴釘樣細(xì)胞，形成實(shí)性細(xì)胞巢或腺囊性結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)透明是由于制片過程中糖原溶解所致。而靴釘樣細(xì)胞不明顯時(shí)，可呈扁平樣。當(dāng)小塊活檢組織中僅僅出現(xiàn)扁平細(xì)胞時(shí)，可能難以與腺病鑒別。核分裂一般罕見。腺囊性結(jié)構(gòu)中腔內(nèi)可出現(xiàn)黏液樣成分，但細(xì)胞質(zhì)內(nèi)沒有黏液。

腫瘤的局部播散和轉(zhuǎn)移可通過淋巴道和血行2種方式，盆腔淋巴結(jié)最為多見，也有肺部、腦部轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道。

關(guān)于該腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)方面，細(xì)胞學(xué)做出了非常大的貢獻(xiàn)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于宮頸時(shí)，細(xì)胞學(xué)的檢出率為80%，可疑或陽性涂片可能是無癥狀女性腫瘤患者的第1個(gè)指征［5］。

2.2 鑒別診斷

①宮頸鱗癌:由于發(fā)生在宮頸的透明細(xì)胞腺癌與透明細(xì)胞鱗癌的治療方案及預(yù)后差異明顯，因此病理醫(yī)生應(yīng)注意與胞質(zhì)呈透明樣的鱗癌鑒別。透明細(xì)胞腺癌除實(shí)性細(xì)胞巢外，尚有乳頭狀、腺囊性結(jié)構(gòu)以及特征性靴釘樣細(xì)胞;②子宮內(nèi)膜來源的透明細(xì)胞癌:發(fā)生在宮頸的腺癌診斷時(shí)應(yīng)注意是否為子宮內(nèi)膜發(fā)生。除臨床所見及相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別外，可行刮宮檢查。刮出宮內(nèi)膜無腫瘤即可排除子宮內(nèi)膜來源。此外，宮內(nèi)膜來源的子宮內(nèi)膜樣腺癌腺體間間質(zhì)很少或無;③其他部位透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移:如卵巢、腎臟、腎上腺等。臨床資料在鑒別中非常重要，且患腎癌或腎上腺癌時(shí)，位于中央的核具有顯著核仁，無腺體結(jié)構(gòu)、無靴釘樣細(xì)胞;④中腎管癌:由于歷史的原因，宮頸的透明細(xì)胞癌和中腎管癌過去經(jīng)?；鞛橐徽?，但真正的中腎管癌罕見，鏡下為許多小腺管，襯覆不含黏液的矮立方狀細(xì)胞，腺腔內(nèi)有嗜酸性透明分泌物;⑤惡性中胚葉混合瘤:該組腫瘤發(fā)生年齡一般較大，且多可查見異源性成分。

2.3 治療

發(fā)生在陰道，早期者，陰道切除+根治性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃;進(jìn)展期者加放射治療。發(fā)生在宮頸者，標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，同時(shí)術(shù)中檢查雙側(cè)附件。診斷時(shí)腫瘤大于5 cm者推薦加做放射治療。化療方面也有一些新的探索，但作出結(jié)論為時(shí)尚早［6］。

［1］Ahrens WA，Barrón-Rodriguez LP，McKee M，et al.Clear cell adenocarcinoma of the cervix in a child without in utero exposure to diethylstilbestrol:a case report and review of the literature〔J〕.Pediatr Dev Pathol，2005，8(6):690.

［2］Veurink M，Koster M，Berg LT.The history of DES，lessons to be learned〔J〕.Pharm World Sci，2005，27(3):139.

［3］Thomas MB，Wright JD，Leiser AL，et al.Clear cell carcinoma of the cervix:a multi-institutional review in the post-DES era〔J〕.Gynecol Oncol，2008，109(3):335.

［4］Guo YF，Liu AJ，Wang XL，et al.Human papillomavirus detection in clear cell carcinoma of the cervix〔J〕.Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi，2009，23(2):82.

［5］Mulvany NJ，Mitchell G，Allen DG.Adenocarcinoma cells in Pap smears〔J〕.Pathology，2009，41(5):411.

［6］Singh P，Nicklin J，Hassall T.Neoadjuvant chemotherapy followed by radical vaginal trachelectomy and adjuvant chemotherapy for clear cell cancer of the cervix:a feasible approach and review〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2011，21(1):137.