中國人民大學勞動人事學院教授、博士生導師 仇雨臨

從《社會保險法》看中國醫(yī)療保險制度的不斷完善

中國人民大學勞動人事學院教授、博士生導師 仇雨臨

我國的醫(yī)療保險制度改革以1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為標志，將計劃經(jīng)濟時期的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣t(yī)療保險制度；2003年國家又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，為農(nóng)民建立起基本醫(yī)療保障制度；2007年國家確立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)非就業(yè)人口納入醫(yī)療保障體系。至此，我國已經(jīng)通過三項醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的構(gòu)建，即“三險一助”體系的建設，從制度上實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！薄８鶕?jù)《2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》和《2009年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截止到2009年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為21937萬；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為18210萬人；參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4335萬人；2716個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，參加新農(nóng)合人口達8.33億人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率為94.0%。到2009年底，共有12.8億人口參加了醫(yī)療保險制度，占中國總?cè)丝诘?5.7%，可以說基本上實現(xiàn)了醫(yī)保的“全覆蓋”。盡管覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架和體系已經(jīng)基本形成，醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴大，老百姓從制度中享受到越來越多的福利和實惠，但制度的發(fā)展還存在不少問題，同時面臨著眾多挑戰(zhàn)。今后醫(yī)療保障制度如何進一步改革和完善是擺在我們面前的艱巨任務?！吨腥A人民共和國社會保險法》出臺恰逢其時，為醫(yī)療保障制度的發(fā)展指引了目標和方向。

《中華人民共和國社會保險法》于2010年10月28日公布，是中國社會保障發(fā)展史上的一個里程碑。社會保險法內(nèi)容非常豐富，涵蓋十二章，涉及基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險、社會保險費征繳、社會保險基金、社會保險經(jīng)辦、社會保險監(jiān)督以及社會保險法律責任等社會保險制度的各個方面，全面系統(tǒng)地總結(jié)并確認了中國社會保險制度歷經(jīng)30年來改革和發(fā)展所形成的一系列政策和措施，同時也有在現(xiàn)有制度基礎上的突破。本文主要以醫(yī)療保險為例，探尋《社會保險法》在醫(yī)療保險制度方面的創(chuàng)新點和局限性。

一、既明確權(quán)利與義務對應關系，又強調(diào)對弱勢群體的保護

按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險現(xiàn)行政策即《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費?！边@樣的規(guī)定比較籠統(tǒng)，沒有明確參保人的繳費義務。也就是說，只提出退休人員參加醫(yī)療保險和不繳費的權(quán)利，但沒有說明退休人員享受醫(yī)療保險的前提條件。眾所周知，社會保險屬于預防性社會保障制度，即繳費在前，享受在后。原來的政策，容易使人誤解為職工在職期間，無論是否參加醫(yī)療保險并繳納醫(yī)保費，退休后都可以享受醫(yī)保待遇。事實當然不是如此，因此不少地區(qū)都規(guī)定職工繳費年限（如北京市要求男職工繳費25年，女職工繳費20年，退休后不再繳費并享受醫(yī)療保險待遇）?！渡鐣ｋU法》第27條規(guī)定“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限”。這一規(guī)定更加明確了個人繳費（年限）義務和退休后不繳費而享受待遇的權(quán)利。不僅如此，對于退休時繳費年限不足的退休人員允許通過補繳方式確保其醫(yī)保待遇。這一規(guī)定體現(xiàn)了社會保險的基本原則，又照顧到老年人的長遠利益，是對現(xiàn)有政策的完善。

二、細化對參保人的管理辦法，制度更加人性化和便利

《社會保險法》第29條規(guī)定“參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算”，“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)費用結(jié)算制度”；第32條規(guī)定，“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費累計計算?！币陨先c涉及參保人員醫(yī)療費用支付方式、異地就醫(yī)費用報銷辦法以及人員流動時醫(yī)保關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，是從法律的高度對現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的重要補充和完善。通過細化醫(yī)療保險管理辦法，強化了個人權(quán)益的維護功能，提高了參保人就醫(yī)和享受醫(yī)保制度的方便性。具體而言，就第一點來看，在現(xiàn)有醫(yī)保制度中，由于尚缺乏關于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品經(jīng)營機構(gòu)直接結(jié)算的規(guī)定，患者在就醫(yī)時，往往需要自己先墊付醫(yī)療費用，之后再憑就醫(yī)單據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或相關單位報銷，這種費用支付方式無疑給患者帶來了不少麻煩，還會占用參保人的資金。而《社會保險法》關于直接結(jié)算費用的規(guī)定將會大大減輕甚至免除參保人報銷之苦。關于第二點，對于需要在非參保地就醫(yī)的人來說，主要有兩種情況，一是參保人員臨時異地就醫(yī)，由于兩個地區(qū)實施不同的醫(yī)保制度，帶來費用支付的障礙；二是退休人員異地安置，由于參保地與長期生活地分屬不同的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，造成就醫(yī)費用結(jié)算的困難。無論哪種問題，都是由于目前我國醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次不高造成的。解決參保人異地就醫(yī)結(jié)算問題，急需建立不同統(tǒng)籌地區(qū)患者就醫(yī)的結(jié)算通道。從這一點看，《社會保險法》確實彌補了現(xiàn)有制度的不足。至于第三點，醫(yī)保關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)是關乎參保人醫(yī)保權(quán)益的原則問題。勞動者在不同地區(qū)就業(yè)和生活，如果醫(yī)保關系不能隨之轉(zhuǎn)移，即從流出地進入流入地，就可能造成醫(yī)保關系的中斷，從而影響勞動者在流入地的就醫(yī)；另外，醫(yī)保關系不能接續(xù)，會造成參保人繳費年限不夠，影響其退休后享受醫(yī)保待遇?！渡鐣ｋU法》對此做出的規(guī)定保障了參保人的利益和需要。

三、“代位補償”減輕個人責任和負擔，凸顯制度對個人權(quán)益的維護

《社會保險法》第30條規(guī)定，“醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”。這條規(guī)定第一次確定了主管醫(yī)療保險基金的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人“代位補償”的責任。就參保個人來說，當其遭遇意外事故導致疾病風險時，相對于“第三人”來說，往往處于弱勢地位。如果“第三人”不承擔醫(yī)療費用，就只好由患者個人“買單”。這不僅會造成患者身體上的痛苦，還會帶來經(jīng)濟上的損失。即使參保人可以將“第三人”投訴到法院，但法院的案件審理需要時間。就算是最終判決“第三人”有支付責任，患者也要經(jīng)歷一個較長的等待期，而患者的病是不能耽擱的，還是得自己支付醫(yī)療費用，而最終能否可以討回自己墊付的資金，仍是一個未知數(shù)?？傊?，就現(xiàn)有醫(yī)保制度而言，由于沒有規(guī)定醫(yī)?；饘⒈Ｈ擞伞暗谌恕痹斐傻尼t(yī)療費用進行先行支付的責任，出現(xiàn)這樣的問題只好由個人或“第三人”自行解決，但不可避免地會出現(xiàn)患者利益受損的情況?！渡鐣ｋU法》關于代位補償?shù)囊?guī)定將個人負擔轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險管理機構(gòu)，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險制度“以人為本”的理念和維護個人權(quán)益的精神。

四、結(jié)論

《社會保險法》中基本醫(yī)療保險部分共有10條，集中表述了醫(yī)療保險制度框架和管理經(jīng)辦的主要內(nèi)容。與現(xiàn)行制度相比，除延續(xù)現(xiàn)有制度中已經(jīng)比較成熟的做法外，也有一定的創(chuàng)新。這些新的規(guī)定是對醫(yī)療保險制度的進一步完善，體現(xiàn)了我國的醫(yī)療保險制度越來越突出對參保人的保護和為參保人服務的趨向。這一點也可以看成是《社會保險法》的一個亮點，即醫(yī)療保險制度和政策的制定從過去以經(jīng)辦機構(gòu)方便管理出發(fā)，逐步轉(zhuǎn)變到以參保人為中心，致力于維護參保人權(quán)益和讓參保人享受便利服務。這是“以人為本”、科學發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會發(fā)展理念在醫(yī)療保障制度中的充分體現(xiàn)。

當然，《社會保險法》只是提出了制度實施的基本要求和原則，具體的管理辦法還需要通過政府制定政策另行規(guī)定。比如第24條提出“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務院規(guī)定”；第26條提出“職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行”；以及非單位就業(yè)人員參保的具體措施、職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限、基本醫(yī)?；鹣虻谌俗穬?shù)霓k法、異地就醫(yī)管理方式、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的途徑等都需要政府再做出具體安排。所以，《社會保險法》并不能一下子就解決醫(yī)療保險制度中的所有問題，它的重要意義在于確立了醫(yī)療保險制度的合法性，明確了參保人的合法權(quán)益，提出了醫(yī)療保險運行的基本原則、基本內(nèi)容和發(fā)展方向。而醫(yī)療保險制度要實現(xiàn)《社會保險法》的規(guī)定，還需要一系列配套的政策和辦法。