張游 令狐恩強(qiáng) 盧忠生 杜紅 王向東 孟江云 王紅斌

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)能夠完整切除早期腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小以及患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前，對于要采用ESD治療的胃粘膜病變術(shù)前是否都應(yīng)該常規(guī)活檢，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定論。日本學(xué)者認(rèn)為術(shù)前窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）+放大內(nèi)鏡就可以確定病變嚴(yán)重程度[1-2]，以此為依據(jù)就可以進(jìn)行ESD操作。還有的學(xué)者認(rèn)為根據(jù)內(nèi)鏡下的病變形態(tài)即可確定是否進(jìn)行ESD。而更多的學(xué)者認(rèn)為術(shù)前活檢結(jié)果是確定是否行ESD的唯一標(biāo)準(zhǔn)。那么，術(shù)前活檢病理到底有多大價(jià)值，是否一定要依靠活檢病理的結(jié)果進(jìn)行ESD的操作？為此，我們對2006年以來我院行ESD治療的胃粘膜病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，旨在評價(jià)術(shù)前活檢在該類患者ESD治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2006年10月至2011年11月間我院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的胃粘膜病變患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前活檢確診有胃上皮內(nèi)瘤變或癌變（賁門除外），ESD操作過程順利，術(shù)后病理結(jié)果完整。最終195例符合標(biāo)準(zhǔn)納入本次回顧性研究，其中男144例、女51例，年齡27～84歲，平均62歲。

1.2 病理分類標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)出版的WHO腫瘤新分類[3]。將輕度、輕-中度和中度不典型增生判定為低級別上皮內(nèi)瘤變；將中-重度、重度不典型增生和原位癌判定為高級別上皮內(nèi)瘤變。

1.3 ESD切除標(biāo)準(zhǔn)

依照我院自行制定的ESD切除標(biāo)準(zhǔn)，主要針對胃粘膜病變。（1）術(shù)前活檢病理提示高級別瘤變，EUS或CT或PET-CT未發(fā)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；（2）術(shù)前活檢提示為原位癌，EUS或CT或PET-CT未發(fā)現(xiàn)胃周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，EUS粘膜下層完整或鼠齒鉗提示粘膜游離度良好；（3）術(shù)前活檢病理提示低級別瘤變,反復(fù)復(fù)查不能消失；（4）活檢病理提示胃粘膜腺瘤或扁平息肉；（5）術(shù)前病理雖然未取到粘膜高級別瘤變，但NBI+放大內(nèi)鏡高度懷疑病變?yōu)楦呒墑e瘤變病變；（6）未分化腫瘤不行ESD治療；（7）病變直徑在1 cm以上。

1.4 方法

對納入研究的195例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以ESD術(shù)后病理結(jié)果為最終診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)術(shù)前活檢診斷的總符合率（ESD術(shù)后病理提示為瘤變和癌變的例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比，而不管瘤變或癌變的嚴(yán)重程度）和完全一致率（指活檢病理與ESD術(shù)后病理診斷完全相同的例數(shù)占總例數(shù)的百分比，包括瘤變和癌變的嚴(yán)重程度都要完全相同），相關(guān)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)以及Scheffé可信區(qū)間法進(jìn)行率的多重比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組病變部位以胃竇為主（92例），其次是胃角（42例）、胃體（27例）、胃底（20例）、竇體交界（11例）和底體交界（3例）。術(shù)前活檢提示低級別上皮內(nèi)瘤變85例，高級別上皮內(nèi)瘤變79例，早癌31例；術(shù)后病理提示炎性組織12例，低級別上皮內(nèi)瘤變56例，高級別上皮內(nèi)瘤變56例，早癌71例?；顧z病理與ESD切除間隔時間大多數(shù)在4周以內(nèi)，其中有60例為外院活檢病理結(jié)果。

2.2 術(shù)前活檢與術(shù)后病理對比

術(shù)前活檢診斷與術(shù)后病理診斷符（表1）。從表1中可以看出，術(shù)前活檢與術(shù)后病理總符合率達(dá)93.8%（183/195），完全一致率為50.8%（99/195），其中低級別上皮內(nèi)瘤變完全一致率為49.4%（42/85），高級別上皮內(nèi)瘤變完全一致率為38.0%（30/79），早癌完全一致率為87.1%（27/31），3種級別病變術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致率兩兩比較結(jié)果顯示，早癌診斷一致率明顯高于低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變（P＜0.05），而低級別上皮內(nèi)瘤變診斷一致率與高級別上皮內(nèi)瘤變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組有66例（33.8%，66/195）術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重，其中低級別上皮內(nèi)瘤變有36例（42.4%，36/85），高級別上皮內(nèi)瘤變有30例（38.0%，30/79）；有18例（9.2%，18/195）術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度減輕，其中高別上皮內(nèi)瘤變有14例（17.7%，17/79），早癌有4例（12.9%，4/31）；術(shù)后病理證實(shí)為炎性組織12例（6.2%，12/195），其中低級別上皮內(nèi)瘤變有7例（8.2%，7/85），高級別上皮內(nèi)瘤變有5例（6.3%，5/79）。

表1 195例胃粘膜病變患者術(shù)前活檢結(jié)果與內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)后病理結(jié)果對比

3 討論

一直以來，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為活檢是確定病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，通過活檢病理可以確定患者的治療方案，決定患者的未來。但我們的研究結(jié)果顯示活檢病理與最終病理具有一定的差距，本組術(shù)前活檢與ESD術(shù)后病理診斷的完全一致率僅為50.8%,有33.8%的患者術(shù)后病理程度加重，有9.2%的患者術(shù)后病理程度減輕，還有6.2%的患者術(shù)后病理結(jié)果為炎性組織的；并且我們還發(fā)現(xiàn)早癌診斷一致率明顯高于低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，而低級別上皮內(nèi)瘤變診斷一致率與高級別上皮內(nèi)瘤變比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本學(xué)者報(bào)道的468例胃非浸潤癌的術(shù)前活檢與ESD術(shù)后病理的對比研究中，術(shù)前活檢的低估率為44%，ESD治療前后病理診斷一致率為56%[4]。另外，國外一項(xiàng)397例胃粘膜上皮瘤患者ESD術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理的對比研究顯示，ESD治療前后病理診斷的一致率為59.9%，術(shù)后病理程度加重占28.7%，術(shù)后病理程度減輕占4.3%，7.1%術(shù)后病理為炎性組織[5]。雖然我們的研究結(jié)果與國外報(bào)道的數(shù)據(jù)有一些出入，但是都說明了同一個問題，即術(shù)前活檢病理與ESD術(shù)后病理存在不同程度的差異。那么為什么術(shù)前活檢病理與ESD術(shù)后病理會產(chǎn)生不同程度的差異呢？我們認(rèn)為可能存在以下幾個問題。

首先內(nèi)鏡活檢是一種抽樣取材過程，這其中抽樣位置相當(dāng)關(guān)鍵。胃癌的發(fā)展模式是胃炎-腸化-異性增生-粘膜內(nèi)癌-浸潤癌[6]，病變區(qū)域內(nèi)同時存在有胃炎、異性增生和癌組織。因此造成ESD術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重的因素可能有以下幾點(diǎn)：（1）活檢位置不準(zhǔn)，醫(yī)師對病變嚴(yán)重程度的內(nèi)鏡下表現(xiàn)認(rèn)識不夠或內(nèi)鏡清晰度不足均能造成活檢位置不準(zhǔn)；（2）活檢深度不夠，一般活檢的深度只包括粘膜層和粘膜固有層，而取材要求包括粘膜肌層為宜，因?yàn)镋SD可以提供完整的粘膜上皮層、固有層和粘膜肌層，這就要求在活檢時應(yīng)選擇同一個位置進(jìn)行深部活檢，盡量確保術(shù)前活檢病理的完整性，否則就只能得到表淺組織的病理診斷，從而可能增加活檢低估率；（3）某些病變位置活檢比較困難，活檢鉗不易夾到病變組織，例如胃角體側(cè)、胃底近賁門等。

其次內(nèi)鏡活檢對于部分病變而言是一種治療方法。本組中有18例（9.2%）術(shù)后病理程度較術(shù)前活檢減輕，造成這種情況的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）活檢時可能已經(jīng)鉗除了存在于病灶中病變程度最嚴(yán)重的成分，由于病變區(qū)域的面積比較小相對增加了活檢取材的準(zhǔn)確性，或者由于病變最嚴(yán)重成分的比例小且內(nèi)鏡操作者對病變主題觀察全面、活檢點(diǎn)把握精準(zhǔn)；（2）術(shù)前反復(fù)活檢造成病灶粘連影響ESD操作，反復(fù)對同一個病灶多次活檢會破壞病灶的完整性甚至造成粘連，從而增加ESD操作難度，如果病灶有粘連，會導(dǎo)致內(nèi)鏡下不能完整剝離整個病灶，進(jìn)而影響術(shù)后病理診斷，可能導(dǎo)致部分病變的術(shù)后病理較活檢減輕，本組因術(shù)中發(fā)現(xiàn)有粘連而不能整塊剝離的有22例，其中有6例術(shù)后病理診斷較術(shù)前級別降低，并且這6例術(shù)前活檢均診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變；（3）可能在活檢時就已經(jīng)完全鉗除存在于病灶中的一點(diǎn)癌，國外學(xué)者Kim等[7]報(bào)道633例胃粘膜病變患者經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)后病理診斷為炎性組織的有20例（3.2%），經(jīng)過分析后他們認(rèn)為術(shù)前活檢可以完全鉗除小胃癌病灶，雖然在臨床實(shí)踐中這種情況不常見，但是我們應(yīng)該充分認(rèn)識到活檢可以鉗除病灶中小的不典型增生或癌變病灶的重要性。

另外，和活檢與ESD治療間隔時間的長短有關(guān)?；顧z與ESD治療間隔時間不宜太長，因?yàn)樯掀?nèi)瘤變既能夠向前發(fā)展同時也存在可逆性[8]，如果活檢與ESD間隔時間太長，就有可能導(dǎo)致ESD治療前后病理結(jié)果的不一致。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，低級別上皮內(nèi)瘤變患者中38%～75%的患者可以消退，19%～50%的患者持續(xù)存在，而高級別上皮內(nèi)瘤變患者中不到16%的患者可消退,持續(xù)存在者占14%～58%[9-10]。低級別上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為癌的時間在10個月到4年,高級別上皮內(nèi)瘤變患者中60%～85%的患者4～48個月可進(jìn)展為癌，而3個月內(nèi)診斷者很可能是事先未能明確診斷為癌[11-12]。我們的研究中，大多數(shù)患者是在活檢后4周內(nèi)接受ESD治療，ESD術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度加重的66例中有11例在活檢后4～8周內(nèi)接受ESD治療，還有12例在活檢后8周至1年內(nèi)接受ESD治療，更有1例超過1年才接受ESD治療；ESD術(shù)后病理較術(shù)前活檢病理程度減輕的18例中有2例在活檢后4～8周內(nèi)接受ESD治療，還有1例在活檢后4個月接受ESD治療；術(shù)后診斷為炎性組織的11例中有2例在活檢后4～8周內(nèi)接受ESD治療。

綜上所述，目前術(shù)前活檢病理還不能完全代表胃粘膜病變的性質(zhì)，但術(shù)前活檢病理對ESD切除胃粘膜病變具有良好的提示作用，另外部分患者通過活檢可能同時起到治療作用。如何更加準(zhǔn)確地對胃粘膜病變的最嚴(yán)重部位進(jìn)行術(shù)前活檢并提高ESD治療前后病理診斷的完全一致率仍有待進(jìn)一步研究。

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