連元 令狐恩強 王志強 盧忠生 孟江云 王向東 杜紅 王紅斌 中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科 2 南開大學醫(yī)學院

內(nèi)鏡下治療早期胃癌因其微創(chuàng)，并發(fā)癥較少而成為治療的主要方法，且易被患者接受。內(nèi)鏡下治療早期胃癌的主要方法是內(nèi)鏡下粘膜切除術和內(nèi)鏡下粘膜剝離術。相較于內(nèi)鏡下粘膜剝離術，內(nèi)鏡下粘膜切除術更易于操作且所需手術時間更短，但是對于直徑＞20 mm的病變，應用內(nèi)鏡下粘膜切除術較困難[1]，存在應用的局限性。ESD用于治療大塊早期胃癌病變，能夠提供精確的病理診斷而且病變的復發(fā)率低[1]，所以此技術正逐漸取代EMR,但內(nèi)鏡下粘膜剝離術對術者的技術有較高要求，且并發(fā)癥出現(xiàn)率較高，所以EMR仍被應用于臨床治療早期胃癌。但對EMR缺少長期的隨訪和生存數(shù)據(jù)調(diào)查，因此有必要進行EMR治療早期胃癌的術后復發(fā)率的研究，以為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例選擇須符合下列要求：內(nèi)鏡或活檢病理診斷為早期胃癌的病變。通過計算機檢索301醫(yī)院內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，篩選出2000年8月至2011年8月11年間行EMR治療早期胃癌的38例病人、54例次臨床資料，進行隨訪調(diào)查研究，其中男28人，女10人，年齡50～94歲，平均67.9歲，1例病例失訪，失訪率為2.6%。將臨床資料按術后病理類型分為：低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變和癌。

1.2 器械

Olympus GIF-Q240Z電子胃鏡，富士能 EG-530UT超聲內(nèi)鏡, Olympus GF-UE260、GF-UCT240放大內(nèi)鏡，INJ1-A1-07-5-23-180注射針，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-610-90和HX-600-135金屬止血夾，ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器。圈套縮。

1.3 方法

行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶所在位置后，根據(jù)鏡下觀察情況，判斷是否在術前行超聲內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡檢查。用內(nèi)鏡注射針在病灶粘膜下層注射含有美藍1:30000的腎上腺素生理鹽水，注射至整個病灶明顯隆起，約需5～30 ml，注射后若病變抬舉征陽性，用圈套器將病變組織切下，觀察創(chuàng)面有無出血、穿孔及病變組織殘留，如術中和切除病灶后有滲血，視情況選擇注射1:10000腎上腺素、APC或止血莢封閉創(chuàng)面止血。EMR操作醫(yī)生和病理分析醫(yī)生均為我院有經(jīng)驗的內(nèi)鏡操作醫(yī)生和病理科醫(yī)生。

1.4 切除后處理

將切除組織送病理科進行分析，確定病變的組織學類型，判斷是否將病變完全切除，注意切除邊緣及底部是否殘留。若病理結果示有病變組織，則視患者情況行再次EMR術或行外科手術治療?；颊咝g后給予禁食水、補液、止血、抑酸、粘膜保護等處理，密切觀察患者術后病情變化。

1.5 內(nèi)鏡隨訪

所有患者在術后1、3、6、12月進行復查，并取活檢，如無異常則之后每年進行復查。如有復發(fā)視患者情況再次行內(nèi)鏡下治療或行外科手術。

表1 術后組織學類型及病灶分布

2 結果

2.1 切除病灶情況

切除病灶38個，病灶直徑0.6～2.5 cm。29個病灶單次完整切除，9個病灶分次分割切除。2例首次未完全切除病灶行再次EMR術。完全切除率為94.7%。

2.2 隨訪

全部病例內(nèi)鏡隨訪1～72個月，平均28個月。38例次中有1例失訪，失訪率為2.6%，研究結果可靠。

2.3 病灶的分布及組織學類型（表1）

2.4 術后復發(fā)情況（表2）

3 討論：

根據(jù)術后復發(fā)情況，總復發(fā)率為22.2%，復發(fā)率較高，尤其高級別上皮內(nèi)瘤變組，達到32%，且術后復發(fā)經(jīng)歷時間較短。對于無淋巴結轉移及血行轉移的小病灶（≤10 mm）EMR常能一次性根治切除，但較大病灶（＞20 mm）由于EMR術的技術限制，常需多次分片切除，切除后的標本破碎，無法提供詳細、準確的病理組織學評估，病灶殘遺、復發(fā)率較高[2]。Chizu Yokoi 等曾進行粘膜大塊病變EMR分次切除與ESD整塊切除后復發(fā)率的對照研究，其數(shù)據(jù)顯示EMR術后復發(fā)率為17%，ESD術后復發(fā)率為0%[3]。有很多研究報道相較于EMR術，ESD提高了早期胃癌整塊病灶切除率[4-7]。因此EMR術后復發(fā)率較高，增加了患者行再次治療的風險，因此如患者有行內(nèi)鏡下粘膜剝離術（ESD）適應征且患者經(jīng)濟情況允許則應建議行內(nèi)鏡下粘膜剝離術（ESD）治療。對早期胃癌的治療EMR有其適應征，但有研究提出在早期胃癌治療方式的選擇時，即使在病變很小可以使用EMRC的情況下仍應選用ESD術[8]。2010年第一版的《腫瘤學臨床實踐指南》（中國版）對于Tis或Tla期腫瘤治療方式的選擇規(guī)定為為：身體狀況良好初始治療選擇EMR或手術治療，身體狀況差選用EMR或ESD[9]，由于EMR治療的高復發(fā)率性，根據(jù)本調(diào)查研究可考慮在條件允許的情況無論患者身體狀況如何下直接應用ESD治療。Oyama[10]等人統(tǒng)計EMR治療早期食管癌的復發(fā)率為7.8%～20%，復發(fā)率仍較高，所以可研究探討在其他器官或組織的早期癌治療的方式選擇時首選ESD治療。

表2 術后復發(fā)情況

研究結果中低級別上皮內(nèi)瘤變復發(fā)率為0%，但該組中病例較少，使數(shù)據(jù)可靠性降低。病人術后復查行活檢檢查，不能完全確定所取部位即原發(fā)灶，可能出現(xiàn)再發(fā)病灶病理類型與原發(fā)病灶相同或級別更高，使數(shù)據(jù)的可靠性降低。

在搜集數(shù)據(jù)過程中發(fā)現(xiàn)術前活檢病理結果與術后病理結果不符的情況，同樣的情況也出現(xiàn)在他人的研究中，如歐希龍[11]等人在胃鏡下粘膜切除術治療胃、食管早期癌和癌前病變的研究中，9個術前與術后病理結果不相符的病灶中8個術前病理診斷等級低，1例術前診斷等級高。SHIMIZU[12]研究的51例術前病理診斷為重度不典型增生的食管病變中，經(jīng)內(nèi)鏡下EMR治療后送檢標本，其中19例為食管早癌，術后病理級別高于術前的病理占30%。HULL[13]一項研究中，總結的EMR治療31個胃和10個食管病變的資料中，16個病例術前與術后病理不相符，其中14個術前病理診斷等級低，占39%。以上可見內(nèi)鏡下治療在疾病診斷中的重要性，但由于EMR術在切除較大病變時需分割切除，導致標本不完整影響了病理診斷的準確性。

由于ESD術對病灶的根除率明顯高于EMR而被迅速廣泛應用于日本和其他幾個亞洲國家[14]，但ESD技術難于掌握及操作，且引起大出血和穿孔的風險較高，阻礙了ESD的廣泛應用。所以應不斷改進ESD術式、提高臨床醫(yī)生的操作水平，使其更廣泛的應用于臨床，促進內(nèi)鏡治療的發(fā)展。

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