張永潮 金大慶 李衛(wèi)民 孫慶躍

首都醫(yī)科大學(xué)平谷醫(yī)院消化內(nèi)科 北京平谷模擬醫(yī)院

雖然內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）已經(jīng)成為一種標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)用于切除食管癌前病變與早癌，但對(duì)于面積較大的食管病變，特別是直徑大于2.5 cm以上的病變，使用經(jīng)典的標(biāo)記-環(huán)形切開(kāi)病變邊緣-剝離的方法，在環(huán)形切開(kāi)邊緣后，粘膜下再注射的抬舉性明顯不如環(huán)形切開(kāi)前，導(dǎo)致剝離速度慢，有可能穿孔并發(fā)癥發(fā)生率高，如何解決這一問(wèn)題，我們?cè)?009年總結(jié)了使用經(jīng)口隧道技術(shù)剝離食管環(huán)周病變獲得成功的基礎(chǔ)上，將隧道技術(shù)用于食管病變大于2.5 cm以上粘膜的切除，該技術(shù)是否可以縮短手術(shù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率？為此，我們?cè)?011年1月進(jìn)行了6頭豬10個(gè)模擬病變內(nèi)鏡下經(jīng)隧道粘膜剝離治療（Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）的內(nèi)鏡下食管大塊粘膜剝離實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)如下。

1 實(shí)驗(yàn)方法：

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物基本情況（表1）

小型豬6頭 均為母豬，體重約23～52 Kg，平均31 Kg，所用實(shí)驗(yàn)豬術(shù)前禁食24小時(shí)，禁水12小時(shí)。

1.2 使用器械及配件

Olympus主機(jī)一臺(tái)；帶附送水管道Olympus電子胃鏡1條；ERBE ICC 200電刀；ESD所需附件（IT到、鉤刀、針刀、銩、注射針、鼠齒鉗、止血鉗、圈套器、透明帽 鈦夾數(shù)枚等）；甘油果糖+美藍(lán)+副腎。

表1 實(shí)驗(yàn)豬一般情況

1.3 動(dòng)物麻醉方法

術(shù)前肌注速眠新II號(hào)、安定、力月西、地塞米松、阿托品誘導(dǎo)麻醉，動(dòng)物安靜后建立靜脈通道行全身麻醉；氣管插管；固定自制牙墊。操作在全麻下進(jìn)行，術(shù)中麻醉師全程心電監(jiān)測(cè)呼吸及心率，隨時(shí)追加麻醉藥物。

1.4 操作醫(yī)師

由一名具有ESD 經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師擔(dān)任，2名固定助手。

1.5 操作方法

（1）常規(guī)胃鏡檢查，清洗食道，評(píng)估食管可利用長(zhǎng)度；（2）切除粘膜選擇方法：切除第一塊粘膜選擇距門(mén)齒44 cm以遠(yuǎn)，切除第二塊粘膜，選擇30～42 cm之間，僅做一個(gè)病變切除，不限制部位；（3）切除面積選擇：長(zhǎng)度選擇8～10 cm，寬度選擇1/2食管腔；（4）標(biāo)記（圖1）：用電凝標(biāo)記切除范圍；（5）粘膜下注射：將配置好的甘油果糖溶液，在預(yù)定切開(kāi)點(diǎn)局部進(jìn)行粘膜下注射，采取邊注射邊切開(kāi)方法；（6）病變遠(yuǎn)端切開(kāi)（圖2）：首先對(duì)病變遠(yuǎn)端進(jìn)行小切開(kāi)，切開(kāi)深度達(dá)粘膜下層，完全離斷粘膜肌層，切開(kāi)寬度為1～1.5 cm；（7）病變近端開(kāi)口（圖3a,b），從標(biāo)記近端依照標(biāo)記寬度，切開(kāi)粘膜，直達(dá)粘膜下層；（8）建立隧道：從近端開(kāi)口處剝離，建立與病變寬度相近的隧道，直達(dá)遠(yuǎn)端開(kāi)口處（圖4）；（9）從遠(yuǎn)端開(kāi)口處，擴(kuò)大切開(kāi)，用IT刀沿病變兩側(cè)標(biāo)記點(diǎn)外切開(kāi)粘膜（圖5），直達(dá)近端開(kāi)口，完成病變切除（圖6）；（10）常規(guī)進(jìn)行基底血管的固化治療，防止術(shù)后出血。

2 結(jié)果

2.1 病變切除情況及所用時(shí)間（表2）

表2 切除病變長(zhǎng)度及所用時(shí)間

6頭豬，設(shè)計(jì)10個(gè)病變，病變長(zhǎng)度在8～10 cm，寬度占食管腔1/2，切除時(shí)間為45～100 min，平均62 min。

2.2 術(shù)中出血情況

10個(gè)目標(biāo)病變的切除，無(wú)一例并發(fā)術(shù)中出血，術(shù)中出血率為0%。

2.3 穿孔并發(fā)情況

10個(gè)目標(biāo)病變的切除，無(wú)一例并發(fā)術(shù)中穿孔，術(shù)中穿孔率為0%。

3 討論

我們首次將經(jīng)口隧道技術(shù)用于食管病變直徑大于2.5 cm的粘膜切除，該技術(shù)的使用目的在于提高食管癌前病變與早癌的切除速度，經(jīng)過(guò)6頭豬，10個(gè)病變寬度為食管腔1/2，長(zhǎng)度在8～10 cm的病變切除，使我們得到了肯定的結(jié)果。

首先通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)直徑在2.5 cm以上的模擬病變用隧道技術(shù)，完全可以通過(guò)隧道技術(shù)分離粘膜下組織，而且不存在過(guò)度切除食管粘膜的作用，那么最小多大病變可以通過(guò)隧道技術(shù)進(jìn)行剝離？常規(guī)用于隧道技術(shù)的內(nèi)鏡直徑+透明帽直徑為1 cm，所用最小隧道為上皮層+固有肌層的總周長(zhǎng)為1 cm×3.14=3.14 cm，這樣對(duì)于病變粘膜范圍直徑在3.14/2=1.57 cm 約為1.6 cm以上就可以建立隧道，采用隧道技術(shù)剝離病變，而正常人的食管直徑一般在2 cm以上，1/3環(huán)周長(zhǎng)病變的直徑約為2 cm×3.14/3 約為2 cm以上，完全可以通過(guò)隧道技術(shù)進(jìn)行剝離。

圖1 標(biāo)記模擬病變范圍

圖2 下緣開(kāi)口

圖3 a 上緣切口

圖3 b 上緣切口

圖5 切邊后組織回縮

圖4 建立隧道，并與下緣開(kāi)口相通

圖6 完整切除后創(chuàng)面

病變遠(yuǎn)端事先開(kāi)口的目的：病變遠(yuǎn)端事先開(kāi)口有以下兩種作用，其一，在隧道建立過(guò)程中，對(duì)病變遠(yuǎn)端邊界不易把控，事先開(kāi)口可以提示隧道終點(diǎn)；其二，隧道在建立過(guò)程中有分離粘膜下組織是通過(guò)注射液體與部分氣體進(jìn)入粘膜下組織分離上皮與固有肌層，如果不事先開(kāi)口，可能導(dǎo)致粘膜下氣體存留過(guò)多，導(dǎo)致粘膜過(guò)多被剝離，我們?cè)趧冸x過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一例動(dòng)物在剝離中出現(xiàn)該現(xiàn)象，從而調(diào)整遠(yuǎn)端開(kāi)口后，預(yù)防了粘膜過(guò)度剝離的危險(xiǎn)。

剝離過(guò)程中病變邊界的辨別：內(nèi)鏡下建立隧道的過(guò)程，也是剝離的過(guò)程，我們可以看到事先標(biāo)記在粘膜上粘膜肌層上的標(biāo)記點(diǎn)，通過(guò)這點(diǎn)標(biāo)記我們可以決定粘膜下隧道的方向與切除的范圍，同時(shí)在隧道建立過(guò)程中，可以不斷通過(guò)退出隧道，進(jìn)入食管腔觀察食管腔內(nèi)病變被剝離的情況，確定方向。

隧道技術(shù)確實(shí)可以提高粘膜剝離速度：此項(xiàng)研究剝離8～10 cm長(zhǎng)的病變所用時(shí)間平均62 min，明顯短于人體ESD的常規(guī)時(shí)間，這主要是隧道剝離過(guò)程中粘膜下的空間一直存在，便于內(nèi)鏡下頓性分離與電凝、電切分離。

病變邊緣的切除不同于經(jīng)典ESD，經(jīng)典ESD的邊界切除，是粘膜下注射后進(jìn)行的切開(kāi)，因此，對(duì)粘膜下注射要求較高，而使用隧道技術(shù)進(jìn)行的剝離，則是在下面分離好后，用IT刀進(jìn)行的離開(kāi)術(shù)，切開(kāi)速度與深度已經(jīng)確定，速度明快于常規(guī)技術(shù)。

隧道剝離技術(shù)改變了常規(guī)的ESD程序，將常規(guī)的粘膜下注射-標(biāo)記-環(huán)切-剝離，改變成為粘膜下注射-標(biāo)記-遠(yuǎn)端切開(kāi)-近端切開(kāi)-建立隧道并剝離-切邊。

通過(guò)動(dòng)物研究，我們發(fā)現(xiàn)使用隧道技術(shù)，是一項(xiàng)剝離大面積食管病變的有效、快速方法，可以在臨床上試用，關(guān)于臨床使用該技術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)還要進(jìn)一步研究。