■中國疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室

食物強(qiáng)化的目標(biāo)
——使公共衛(wèi)生受益（上）

■中國疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室

食物強(qiáng)化是目前國際公認(rèn)的最經(jīng)濟(jì)、有效、可控、可持續(xù)的營養(yǎng)改善手段，大規(guī)模的食物強(qiáng)化已有60余年的歷史。在衛(wèi)生部的支持下，在聯(lián)合國兒童基金會、全球營養(yǎng)改善聯(lián)盟等國際組織和機(jī)構(gòu)的資助下，我國已開展了鐵強(qiáng)化醬油、強(qiáng)化面粉、維生素AE食用油等強(qiáng)化食品的推廣工作。但是，強(qiáng)化食品的市場推廣有別于普通食品，消費(fèi)者的相關(guān)營養(yǎng)知識儲備對購買的影響非常大。中國疾病預(yù)防控制中心食物強(qiáng)化辦公室（FFO）主任陳君石院士指出：“營養(yǎng)宣傳教育是加快食物強(qiáng)化市場化進(jìn)程的重要手段?！?/p>

食物強(qiáng)化對于公共衛(wèi)生的影響取決于多種因素，其中主要因素是強(qiáng)化水平、營養(yǎng)強(qiáng)化劑的生物利用率及強(qiáng)化食品的消費(fèi)量。一般的規(guī)律是，強(qiáng)化食品的消費(fèi)越廣泛和越有規(guī)律，從食物強(qiáng)化項(xiàng)目中獲益人群的比例則越高。

食物強(qiáng)化、營養(yǎng)復(fù)原和營養(yǎng)等價(jià)的目標(biāo)指向是一致的

由世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國糧農(nóng)組織（FAO）共同組織編寫，于2006年正式出版的《微量營養(yǎng)素食物強(qiáng)化指南》將“食物強(qiáng)化”定義為：在承擔(dān)最小安全風(fēng)險(xiǎn)的前提下，為使公眾健康受益，有意提高食品中維生素和礦物質(zhì)（包括微量元素）等必需營養(yǎng)素含量的實(shí)踐活動。食物強(qiáng)化給公眾健康帶來的益處可能是顯而易見的，或通過公認(rèn)的科學(xué)研究表明是潛在的或極其可能的。這些益處包括：預(yù)防和降低人群或特殊人群中發(fā)生微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)；糾正人群或特殊人群中已存在的微量營養(yǎng)素缺乏；改善營養(yǎng)狀況和膳食攝入量，這可能是或可能成為改變飲食習(xí)慣/生活方式之外的最佳選擇；微量營養(yǎng)素有助于維護(hù)和促進(jìn)健康（例如，某些證據(jù)表明攝入富含抗氧化性營養(yǎng)素的膳食有助于預(yù)防癌癥和其他疾?。?。

較之食品法典對于食物強(qiáng)化的定義，這個(gè)定義更為寬泛，既擴(kuò)展了食物強(qiáng)化對于公共衛(wèi)生的意義，也包括了在科學(xué)研究新進(jìn)展的基礎(chǔ)上，增加微量營養(yǎng)素?cái)z入可能給公共衛(wèi)生帶來的益處（不僅是經(jīng)過證實(shí)的益處）?！段⒘繝I養(yǎng)素食物強(qiáng)化指南》涉及的其他相關(guān)定義如下：

營養(yǎng)復(fù)原：添加食物自身存在的必需營養(yǎng)素，以補(bǔ)充這些營養(yǎng)素在加工（如磨粉）、貯藏和處理過程中不可避免的損失，使?fàn)I養(yǎng)素含量恢復(fù)到天然食物中的水平。

營養(yǎng)等價(jià)：通過設(shè)計(jì)使某食品與另一普通食品在表觀、質(zhì)地、口味和氣味方面一致，并通過營養(yǎng)強(qiáng)化使其在營養(yǎng)素含量及生物利用率上與所替代食品相似，該食品與替代食品即為營養(yǎng)等價(jià)。例如，在人造黃油中添加維生素A，并使其含量與天然黃油中的維生素A等同。

特殊用途食品的適宜營養(yǎng)素組成：經(jīng)過設(shè)計(jì)，在某種食物中加入一種必需營養(yǎng)素，使其實(shí)現(xiàn)特定功能（如嬰幼兒輔食或替代食品），或是為了滿足特殊膳食的需要而加工或按配方生產(chǎn)，以確保食物中含有足夠量的營養(yǎng)素并且滿足其特殊需求。

營養(yǎng)復(fù)原和營養(yǎng)等價(jià)的目的是糾正可能對公共衛(wèi)生產(chǎn)生不良影響的膳食變化，食物強(qiáng)化則是指添加必需營養(yǎng)素以解決特定的公共衛(wèi)生需求問題。盡管在強(qiáng)化程度上有所差異，但其總目標(biāo)都是使公共衛(wèi)生受益。

食物強(qiáng)化采取強(qiáng)制還是自愿，主要取決于所要解決的問題在公共衛(wèi)生方面的重要程度

食物強(qiáng)化可以采取多種形式：對普通人群廣泛消費(fèi)的食物進(jìn)行強(qiáng)化（大眾強(qiáng)化），針對特殊人群進(jìn)行食物強(qiáng)化（目標(biāo)強(qiáng)化），比如嬰幼兒輔食或流動人口的配給食品，還有市場驅(qū)動型強(qiáng)化。

一般來說，大眾強(qiáng)化通常是強(qiáng)制性強(qiáng)化，目標(biāo)強(qiáng)化可為強(qiáng)制性也可為自愿性強(qiáng)化，主要取決于所要解決的問題在公共衛(wèi)生方面的重要程度，市場驅(qū)動的強(qiáng)化通常是自愿的，應(yīng)符合相關(guān)的法律法規(guī)。

大眾強(qiáng)化，是指在公眾普遍消費(fèi)的食物（如谷類食品、調(diào)味品和牛奶）中添加一種或多種微量營養(yǎng)素。大眾強(qiáng)化通常由政府部門進(jìn)行策劃、授權(quán)和監(jiān)管。當(dāng)大部分人群出現(xiàn)或即將出現(xiàn)某種微量營養(yǎng)素缺乏，導(dǎo)致嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題時(shí)，大眾強(qiáng)化通常是最好的選擇。微量營養(yǎng)素缺乏可以通過過低的營養(yǎng)素?cái)z入量和/或生化診斷判定。營養(yǎng)素?cái)z入量以及生化診斷正常的人群，也可從食物強(qiáng)化中受益，美國、加拿大和許多拉美國家實(shí)施的以降低出生缺陷為目的的葉酸強(qiáng)化面粉項(xiàng)目就是很好的例子。

目標(biāo)強(qiáng)化是針對特殊人群進(jìn)行的食物強(qiáng)化，目的是增加這些特殊人群而不是所有人群的營養(yǎng)素?cái)z入量。例如，嬰幼兒輔食、學(xué)生營養(yǎng)餐、兒童和孕婦專用餅干、救援和流動人口用食品。有時(shí)這類食物提供的微量營養(yǎng)素占目標(biāo)群體日需求量的比例很大。

食品企業(yè)出于商業(yè)目的，在加工食品中添加特定量的一種或幾種微量營養(yǎng)素，則為“市場驅(qū)動型強(qiáng)化”。雖然市場驅(qū)動型強(qiáng)化是企業(yè)自愿進(jìn)行的，但強(qiáng)化時(shí)通常受到政府法規(guī)的限制。

市場驅(qū)動型強(qiáng)化在公共衛(wèi)生工作中起著積極作用，有助于滿足人群營養(yǎng)素的需求，降低微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。在歐盟國家，強(qiáng)化食品已成為公眾鐵、維生素A、維生素D等微量營養(yǎng)素的重要來源。由于食品安全、技術(shù)和成本因素的限制，通過大眾強(qiáng)化很難在食品中添加足夠量的微量營養(yǎng)素，這部分營養(yǎng)素可通過市場驅(qū)動型強(qiáng)化補(bǔ)充，如鐵、鈣以及維生素C和維生素B2的強(qiáng)化。

市場驅(qū)動型強(qiáng)化在發(fā)達(dá)國家比較廣泛，在發(fā)展中國家對公共衛(wèi)生的影響還十分有限。但是，隨著發(fā)展中國家城市化進(jìn)程不斷加快，強(qiáng)化食品的應(yīng)用將越來越廣，市場驅(qū)動型強(qiáng)化的作用也會越來越大。

發(fā)展中國家強(qiáng)化食品應(yīng)用的預(yù)期增長已引起了一些關(guān)注。首先，這些強(qiáng)化食品——特別是那些對消費(fèi)者有吸引力的食品——可以引導(dǎo)消費(fèi)者改變膳食模式、避免產(chǎn)生不良結(jié)果（如糖攝入量增加或膳食纖維攝入量下降）；其次，有些食物是大規(guī)模消費(fèi)的，但由于發(fā)展中國家市場驅(qū)動型強(qiáng)化缺乏法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，若為所有家庭成員都準(zhǔn)備同等分量的強(qiáng)化食品（如谷物早餐、飲料和營養(yǎng)棒），仍可能存在兒童微量營養(yǎng)素?cái)z入水平過高的潛在危險(xiǎn)。因此，必須制定法規(guī)，以確保這些食品的消費(fèi)不會導(dǎo)致營養(yǎng)素的過量攝入。此外，應(yīng)鼓勵強(qiáng)化食品生產(chǎn)企業(yè)，遵循與強(qiáng)制性大眾強(qiáng)化食品相同的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證程序。

食物強(qiáng)化還有家庭和社區(qū)強(qiáng)化以及主食生物強(qiáng)化等類型。

一些國家正努力進(jìn)行家庭水平的微量營養(yǎng)素強(qiáng)化產(chǎn)品的開發(fā)和可行性試驗(yàn)，尤其是在嬰幼兒輔食方面，家庭制作嬰幼兒輔食時(shí)將補(bǔ)充劑和輔食結(jié)合，被稱為“輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品”。目前，針對一些不同類型的輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品產(chǎn)品如可溶片、可碎片、微量營養(yǎng)素粉（即為撒劑）和富含微量營養(yǎng)素的涂抹料，已完成干預(yù)效果評估。

社區(qū)食物強(qiáng)化還處于試驗(yàn)階段。其中一種方法是，磨粉時(shí)在小批量面粉中添加小袋裝的市售微量營養(yǎng)素預(yù)混料。

主食生物強(qiáng)化，是通過植物育種和轉(zhuǎn)基因技術(shù)提高營養(yǎng)素含量和/或促進(jìn)營養(yǎng)素吸收的一種新的食物強(qiáng)化方法，此方法目前正在審議中。通過育種可增加各種谷類、豆類和薯類中微量營養(yǎng)素的含量,例如，可以選擇某些鐵含量高的谷物（如大米）和豆類、富含β-胡蘿卜素的胡蘿卜和紅薯、肌醇六磷酸含量較低的玉米（從而改善鐵和鋅的吸收）。然而，在這些強(qiáng)化食物的干預(yù)效果（控制條件和不控制條件下的）被證明以前，仍有許多工作要做，目前所關(guān)心的是該類食物的安全性和成本等問題。

政府應(yīng)對所有形式的食物強(qiáng)化進(jìn)行相應(yīng)的管理，以保障所有消費(fèi)者的食用安全及目標(biāo)人群的最大受益

食物強(qiáng)化法規(guī)中關(guān)于強(qiáng)制性強(qiáng)化和自愿性強(qiáng)化的根本性區(qū)別在于，某一特定類別食物中某微量營養(yǎng)素含量是否必須始終達(dá)到某一設(shè)定水平。由于提供的微量營養(yǎng)素水平相對較高，強(qiáng)制性食物強(qiáng)化更可能成為相關(guān)人群穩(wěn)定的微量營養(yǎng)素來源，以實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生改善效果。

從目前來看，各國法規(guī)規(guī)定的強(qiáng)化方式存在很大差異。多數(shù)發(fā)達(dá)國家通過法律或法規(guī)等方式建立食物強(qiáng)化參數(shù)；而在其他一些國家，從未制訂任何形式的食物強(qiáng)化官方指南或質(zhì)量控制體系。由于每個(gè)國家的條件和公共衛(wèi)生目標(biāo)不同，所以，各國應(yīng)根據(jù)自身情況選擇強(qiáng)制性還是自愿性食物強(qiáng)化。例如，在小麥粉主要由小型工廠加工的國家，小麥粉強(qiáng)制性強(qiáng)化很難實(shí)施，而自愿性強(qiáng)化則較易推行，即小型工廠根據(jù)法規(guī)要求，自主對其產(chǎn)品進(jìn)行強(qiáng)化。

強(qiáng)制性強(qiáng)化是政府以法律法規(guī)方式，強(qiáng)制食品生產(chǎn)企業(yè)在特定食品或特定類別的食品中強(qiáng)化指定的微量營養(yǎng)素。在執(zhí)法資源和信息傳播系統(tǒng)支持下，所選食品即可得到持續(xù)供應(yīng)并進(jìn)行相應(yīng)的強(qiáng)化，強(qiáng)制性強(qiáng)化工作則能被快速展開。

在確定強(qiáng)制性強(qiáng)化法規(guī)的具體細(xì)節(jié)方面，政府部門有責(zé)任確保食物載體與營養(yǎng)強(qiáng)化劑的組合對于目標(biāo)人群的試驗(yàn)效果和項(xiàng)目效果，并同時(shí)保障目標(biāo)人群和非目標(biāo)人群的食用安全。食物載體可選擇日常消費(fèi)食品和食品配料，前者如消費(fèi)者在零售店即可購買到的各種谷物面粉、糖、鹽，后者用于生產(chǎn)企業(yè)加工過程中的營養(yǎng)強(qiáng)化。鑒于這些食物消費(fèi)廣泛且具規(guī)律性，日常消費(fèi)食品更適于大眾強(qiáng)化，而特定的加工食品通常是目標(biāo)強(qiáng)化措施中的良好食物載體。

在全球范圍內(nèi)，碘、鐵、維生素A這三種微量營養(yǎng)素的食物強(qiáng)化多為強(qiáng)制性強(qiáng)化，此外，強(qiáng)制性強(qiáng)化也越來越多地應(yīng)用于葉酸強(qiáng)化。食鹽加碘可能是最廣泛采納強(qiáng)制性強(qiáng)化形式的食物強(qiáng)化。例如，《菲律賓國家食鹽加碘法定標(biāo)準(zhǔn)》（《菲律賓全國范圍內(nèi)促進(jìn)食鹽加碘法案》的附件）規(guī)定：所有食鹽中有最低強(qiáng)化量的碘。這種形式的強(qiáng)制性規(guī)定現(xiàn)已被其他許多國家采用。其他強(qiáng)制性大眾強(qiáng)化還包括在食糖和人造黃油中添加維生素A、在面粉中強(qiáng)化鐵（通常還加入維生素B1、B2和煙酸），近年來又在面粉中強(qiáng)化了葉酸和維生素B12。

用于強(qiáng)制性強(qiáng)化的食物載體通常對理化特性或特殊用途方面進(jìn)行描述。以面粉為例，可以描述為“白色的、或全麥的、和/或某谷類所磨的面粉、或用于制作面包”。也可以采用指定某種食品的方式，通過規(guī)定標(biāo)簽標(biāo)識描述強(qiáng)化需求，比如在美國，通過法規(guī)方式要求面粉和其他谷類制品在標(biāo)簽標(biāo)識中必須標(biāo)注“強(qiáng)化”來表明含有葉酸（和其他幾種必需微量營養(yǎng)素）；同樣，澳大利亞和新西蘭強(qiáng)制性規(guī)定，在標(biāo)識為“碘鹽”的食鹽里加碘。當(dāng)大眾強(qiáng)化項(xiàng)目中的強(qiáng)化食品在這一整類食品市場中成為主導(dǎo)產(chǎn)品并占據(jù)穩(wěn)定份額時(shí)，能夠達(dá)到公共衛(wèi)生干預(yù)的目的。

當(dāng)存在嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題或存在某種微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，而通過持續(xù)的供給和經(jīng)常性的消費(fèi)可使上述營養(yǎng)狀況得以改善和減輕時(shí)，政府部門往往會根據(jù)情況制訂強(qiáng)制性強(qiáng)化政策。當(dāng)總?cè)丝诘囊徊糠只虼蟛糠置媾R上述問題時(shí)，采取強(qiáng)制性的大眾強(qiáng)化；當(dāng)確定某個(gè)特定人群面臨上述問題時(shí)，可考慮強(qiáng)制性的目標(biāo)人群強(qiáng)化。

若證據(jù)表明特定人群缺乏微量營養(yǎng)素或存在攝入不足而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，例如具有微量營養(yǎng)素缺乏所引起的臨床或生化檢查和/或微量營養(yǎng)素的攝入低至不可接受的水平，這種情況下應(yīng)立即采取強(qiáng)制性強(qiáng)化。在某些情況下，若增加某種微量營養(yǎng)素?cái)z入后可明顯提高公共衛(wèi)生水平，便可作為考慮強(qiáng)制性強(qiáng)化的充分理由，即使是針對常規(guī)生化檢查或膳食攝入指標(biāo)方面風(fēng)險(xiǎn)都不嚴(yán)重的人群。面粉中添加葉酸以減少出生缺陷就屬于這種強(qiáng)制性強(qiáng)化。