首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院（101100）高家義 張亞奎 于振山 劉繼 許崧杰

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年9月至2010年12月，北京潞河醫(yī)院骨科收住院治療25例兒童橈骨頸骨折患者，采用鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，全部骨折均為Jubet[1]2～4°骨折：I型：橈骨頭輕度傾斜，0例；II型：成角小于30°，6例；III型：成角30～60°，12例；IV型：a成角60～80°，5例，b成角80～90°，2例，其中，男16例，女9例，2例合并肱骨內(nèi)上髁骨折，1例合并尺骨鷹嘴骨折。

1.2 治療方法 患兒自受傷至就診時(shí)間2～30小時(shí)，平均6小時(shí)。手術(shù)于入院后1～3天執(zhí)行，平均2天。5例曾經(jīng)閉合復(fù)位失敗。選用臂從麻醉，對(duì)不能很好配合手術(shù)的兒童加用基礎(chǔ)麻醉。切開(kāi)復(fù)位1例，為骨折移位嚴(yán)重閉合復(fù)位失敗行切開(kāi)復(fù)位。手術(shù)方法：從橈骨遠(yuǎn)側(cè)骺板近側(cè)1.5～2.0cm處橈背側(cè)進(jìn)釘，皮膚切口0.5～1cm，鈍性分離皮下組織，開(kāi)孔器呈45°角開(kāi)孔，選擇合適直徑的鈦制彈性髓內(nèi)釘（一般選擇2～2.5mm鈦制彈性髓內(nèi)釘），髓內(nèi)釘不做預(yù)彎，沿髓腔到達(dá)骨折端，C-型臂透視下整復(fù)骨折，沿橈骨頸外側(cè)通過(guò)骨折線，打入彈性髓內(nèi)釘至骺板下，頂撬橈骨頭恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整彈性髓內(nèi)釘方向，旋轉(zhuǎn)180°充分利用髓內(nèi)釘?shù)膹椥詮?fù)位，C-型臂透視觀察骨折復(fù)位情況（附圖1）。剪斷釘尾并埋于皮下軟組織內(nèi)[2]。手術(shù)歷時(shí)15～45分鐘，平均25分鐘。切開(kāi)復(fù)位1例。合并骨折同時(shí)手術(shù)治療。術(shù)后輔以石膏外固定，無(wú)術(shù)后感染。

附圖1 a橈骨頸骨折合并肱骨內(nèi)上髁骨折 b鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后

2 結(jié)果

患者出院后每3～4周門診復(fù)查，拍攝X線正側(cè)位片，骨折處初步愈合時(shí)，去石膏功能鍛煉，每4周復(fù)查并檢查相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)。25例患者均獲得隨訪，平均隨訪10個(gè)月（4個(gè)月～20個(gè)月）。術(shù)后住院日：平均4天（3～7天）。骨折臨床愈合時(shí)間：6～8周，平均7周。骨性愈合時(shí)間10～16周，平均12周。24例髓內(nèi)釘平均于術(shù)后25周（14～45周）取出。2例有橈骨頭卻血改變，2例前臂旋后較對(duì)側(cè)差10～15°，臨床結(jié)果依Price（1990）[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)（見(jiàn)附表及附圖2）均為優(yōu)良。

3 討論

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折可微創(chuàng)操作，損傷小，操作安全。鈦制彈性髓內(nèi)釘在橈骨遠(yuǎn)端的切口僅有0.5～1.0cm，損傷很小。開(kāi)口處無(wú)重要神經(jīng)及血管，操作安全。髓內(nèi)釘自髓腔內(nèi)到達(dá)骨折處，不干擾環(huán)狀韌帶及上尺橈關(guān)節(jié)，最大程度地減少對(duì)組織的創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)治療。橈骨進(jìn)釘點(diǎn)有橈神經(jīng)淺支，僅做皮膚切口，皮下組織用止血鉗鈍性分離，可有效保護(hù)橈神經(jīng)淺支。對(duì)兒童橈骨頸骨折透視下定位，遠(yuǎn)離骺板1.5～2.0cm，可避免損傷生長(zhǎng)板[4]。

附圖2 鈦制彈性髓內(nèi)釘術(shù)后功能良好

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折最后功能結(jié)果評(píng)價(jià)優(yōu)良。鈦制彈性髓內(nèi)釘依靠本身的彈性穩(wěn)定和良好的3點(diǎn)固定效果，達(dá)到良好的復(fù)位和固定。 選用2～2.5mm直徑的髓內(nèi)釘可較好地控制骨折的復(fù)位及固定。髓內(nèi)釘自髓腔內(nèi)到達(dá)骨折處，不干擾環(huán)狀韌帶及上尺橈關(guān)節(jié)，有利于前臂旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)。

鈦制彈性髓內(nèi)釘安全性高，并發(fā)癥少。文獻(xiàn)中有釘尾刺破皮膚及后期肌腱斷裂報(bào)道。

本組病例中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。我們建議只做皮膚切口，鈍性分離皮下組織，不要過(guò)度彎曲釘尾，可減少或避免神經(jīng)、肌腱、皮膚的并發(fā)癥。

鈦制彈性髓內(nèi)釘組織相容性好，感染率低，再骨折少。鈦制內(nèi)固定器械與人體組織相容性好，不易引起組織反應(yīng)。手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，是感染少的另一因素。手術(shù)時(shí)間短，暴露時(shí)間短，可減少感染機(jī)會(huì)。鈦制彈性髓內(nèi)釘有良好的彈性，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)小。但拔釘不宜過(guò)早，應(yīng)在骨折完全愈合后取釘。

骨折愈合好，骨膜在骨折愈合中是非常重要的。鈦制彈性髓內(nèi)釘操作中進(jìn)行閉合復(fù)位，不會(huì)破壞骨折端的骨膜，不影響斷端學(xué)運(yùn)，骨折以自然方式愈合；鈦制彈性髓內(nèi)釘是一種彈性固定，這種彈性固定使骨折部位的微動(dòng)成為可能，并可刺激新骨形成[5]。

鈦制彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折住院時(shí)間短。鈦制彈性髓內(nèi)釘是一種微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折的方法，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，縮短了患者住院時(shí)間[6～9]。

鈦制彈性髓內(nèi)釘作為一種新技術(shù)，也存在一些并發(fā)癥，比如進(jìn)釘點(diǎn)軟組織刺激征，橈神經(jīng)淺支損傷，生長(zhǎng)板損傷，髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)影響穩(wěn)定，但這些并發(fā)癥均未導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，通過(guò)技術(shù)改進(jìn)都是可以避免的[10][11]。鈦制彈性髓內(nèi)釘操作過(guò)程中大量暴露X-射線，也是一個(gè)明顯的缺點(diǎn)。我們應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療橈骨頸骨折時(shí)間尚短，病例較少，有些問(wèn)題尚未發(fā)生或注意，尚需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

附表 兒童前臂骨折臨床結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Price)