福建省廈門(mén)市中醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院（361000）鄭瑩

肝組織病理學(xué)檢查是衡量慢性肝炎炎癥活動(dòng)度和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。由于肝活檢為有創(chuàng)性檢查。既往常以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶反映慢性肝炎炎癥活動(dòng)度，決定抗病毒治療適應(yīng)癥以提高抗病毒治療長(zhǎng)期應(yīng)答率。我們對(duì)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是否反映慢性肝炎炎癥活動(dòng)度進(jìn)行了如下分析:

1 資料與方法

1.1 病例資料 2004 年1月～2006 年12月在福建中醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院肝病中心住院的慢性乙型肝炎患者125 例，男性103 例，女性22 例，年齡16 歲～57 歲，平均年齡為30.1±6.8 歲。依據(jù)《病毒性肝炎防治方案》[1]，根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室七項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)界定輕、中、重度異常值范圍，將慢性肝炎進(jìn)行臨床分級(jí)。依據(jù)Knodell積分0～4分，5～12分，12分以上將肝組織炎癥活動(dòng)度分為輕中重3級(jí)。依據(jù)Ishak積分0～1分，2～3分，4分以上將肝組織纖維化程度分為輕中重3級(jí) 。肝穿刺活檢前經(jīng)福建中醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

附表1 慢性乙型肝炎肝組織炎癥分級(jí)與ALT( ±s)的關(guān)系

附表1 慢性乙型肝炎肝組織炎癥分級(jí)與ALT( ±s)的關(guān)系

ALT(U/ L)Knodell≤413263. 5±219.34＜Knodell≤1281280.4±274.3 Knodell＞1231405.5±387.8 N

附表2 慢性乙型肝炎肝組織纖維化分級(jí)與ALT( ±s)的關(guān)系

附表2 慢性乙型肝炎肝組織纖維化分級(jí)與ALT( ±s)的關(guān)系

ALT(U/ L)Ishak≤113293.5±219.31＜Ishak≤3101297.4±289.8 Ishak＞311503.6±452.2 N

附表3 臨床診斷的靈敏度特異度及約克指數(shù)

1.2 肝活檢方法 B 超檢查定位后，采用18號(hào)穿刺針行快速穿刺活檢術(shù)，取肝組織標(biāo)本長(zhǎng)度1.5cm以上，在鏡下至少有3 個(gè)以上匯管區(qū)。病理標(biāo)本常規(guī)切片，HE及網(wǎng)狀纖維染色。

1.3 血清學(xué)檢測(cè) 與肝活檢同期抽血，采用全自動(dòng)生化儀(羅氏公司P模塊自動(dòng)生化分析儀及配套試劑) 檢測(cè)肝功能。

2 結(jié)果

125 例慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的關(guān)系見(jiàn)附表1： 血清ALT平均值隨著病理炎癥活動(dòng)度的升高而升高，但僅在中重度兩組之間差異具有顯著性意義(t=1.9143，P＜0.05)?；颊吒谓M織纖維化分級(jí)與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的關(guān)系見(jiàn)附表2：血清ALT平均值隨著病理纖維化分級(jí)的升高而升高，但僅在中重度兩組之間差異具有顯著性(t=2.108，P＜0.05) 。以組織學(xué)診斷為金指標(biāo)，臨床診斷的靈敏度特異度及約克指數(shù)見(jiàn)附表3：臨床診斷中各指標(biāo)僅輕度慢性乙肝特異度為79.5%，余均較低。臨床診斷與病理診斷間有較大差異。

3 討論

HBV 感染是人類(lèi)主要的傳染病之一，在全球范圍內(nèi)有超過(guò)3.5 億HBV 慢性攜帶者，我國(guó)是HBV感染中度流行區(qū)，HBV 攜帶者超過(guò)1億[2]。圍生(產(chǎn)) 期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV 者，分別有90 %和25 %～30 %將發(fā)展成慢性感染[3]。有研究表明，慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化的估計(jì)年發(fā)生率為2. 1 %[4]。對(duì)乙型肝炎病毒e 抗原( HBeAg) 陰性慢性乙型肝炎患者進(jìn)行隨訪(fǎng)1.0～18.4年(平均9年) ，進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）分別為23 %和4 %[5]。因此，2005年我國(guó)頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]明確指出，抗病毒治療是慢性乙型肝炎綜合治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。凡是HBV DNA≥105 copies/ ml ( HBeAg 陰性者為≥104 copies/ ml) 及ALT ≥2倍血清正常值者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)血清ALT ＜ 2 倍血清正常值者的治療也做了明確界定:凡肝組織學(xué)顯示慢性肝炎組織學(xué)活性指數(shù)( Knodell HAI) ≥4 ，或≥G2 炎癥壞死也應(yīng)進(jìn)行規(guī)范治療。

目前認(rèn)為影響療效的因素很復(fù)雜，包括患者所處的免疫狀態(tài)，患者的遺傳背景，病毒的不同毒株等因素[7]。既往常以“催化劑”血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶反映慢性肝炎炎癥活動(dòng)度， 當(dāng)肝、膽、心、骨骼肌、胰腺等器官組織細(xì)胞受到侵害而損壞時(shí)，細(xì)胞中的ALT就會(huì)釋放出來(lái)導(dǎo)致ALT值增加。

所以肝病、勞累、飲酒、藥物、大運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)都會(huì)造成血中ALT升高。但血清轉(zhuǎn)氨酶正常，不一定無(wú)肝損害或肝損害輕微，臨床與病理診斷不一致的原因可能為：①肝活檢組織取樣誤差，有報(bào)道兩點(diǎn)肝穿刺活檢病理診斷的不一致占到35.3 %[8]；②臨床與病理之間存在時(shí)間差。在疾病進(jìn)展的不同時(shí)期進(jìn)行肝活檢，肝細(xì)胞炎癥壞死程度不同。所以不同時(shí)期肝穿病理診斷各異；③乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制是免疫反應(yīng)所致，乙型肝炎病毒在肝臟內(nèi)復(fù)制并不直接損害肝臟[9]。如果免疫反應(yīng)只是引起炎癥和纖維化，并不破壞肝細(xì)胞，肝細(xì)胞內(nèi)各種酶未進(jìn)入血循環(huán)，這樣血清轉(zhuǎn)氨酶可不升高，病變呈隱匿發(fā)展，因而病理?yè)p害較臨床表現(xiàn)為輕。如果單純依靠血清轉(zhuǎn)氨酶升高作為抗病毒治療的適應(yīng)癥，就會(huì)使一部分病例失去抗病毒治療的機(jī)會(huì)。為此對(duì)125例慢性HBV 感染者肝活檢資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者血清ALT不能完全反映肝組織炎癥活動(dòng)。2007年美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)慢性乙型肝炎防治指南推薦ALT男性30 U／L、女性19 U／L為參考值[10～13]，值得借鑒。