天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（300456）趙新華 呂國義

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中常使用骨水泥以加強(qiáng)人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但在骨水泥植入時(shí)，機(jī)體常出現(xiàn)低血壓、低血氧、肺栓塞、心力衰竭和猝死等反應(yīng)，稱為骨水泥植入綜合征（bone cement insert syndrome，BCIS）[1]，在圍術(shù)期如何減少或避免這些反應(yīng)，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本文觀察預(yù)防性處理骨水泥反應(yīng)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)的影響，為全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期安全性提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 對(duì)象和分組 擇期行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者160例，年齡52～86歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為4組：Ⅰ組（預(yù)防用藥+髓腔排氣），Ⅱ組（預(yù)防用藥+無髓腔排氣），Ⅲ組（無預(yù)防用藥+髓腔排氣），Ⅳ組（無預(yù)防用藥+無髓腔排氣），每組40例，其中預(yù)防用藥是在骨水泥灌注前5 min開始靜脈輸注多巴胺5～10μg/（kg·min）和甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，骨水泥灌注后根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整多巴胺用量，髓腔排氣是在骨水泥灌注時(shí)，在股骨髓腔內(nèi)放置排氣管。

1.2 麻醉和監(jiān)測 所有患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3 mg。入室后面罩吸氧并開放外周靜脈和中心靜脈，分別輸注晶體液500ml和羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）500ml，術(shù)中根據(jù)患者循環(huán)指標(biāo)及失血情況補(bǔ)充晶膠體液或濃縮紅細(xì)胞，并維持紅細(xì)胞壓積大于30%。4組患者均取側(cè)臥位，患側(cè)在上（在麻醉和手術(shù)期間該體位不變），選擇L2、3或L3、4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）-連續(xù)硬脊膜外阻滯聯(lián)合麻醉，穿刺成功后以10ml/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.25%布比卡因輕比重液2ml，硬膜外腔頭端置管2.5 cm，注藥后5～30min用針刺法測試患者患側(cè)感覺阻滯平面。術(shù)中監(jiān)測SPO2、HR、MAP、CVP、ECG。當(dāng)MAP低于基礎(chǔ)值的25%視為低血壓，靜脈注射麻黃素5～10mg；當(dāng)HR低于60 bpm時(shí)視為心動(dòng)過緩，靜脈注射阿托品0.5 mg。分別記錄麻醉前、麻醉后5min、麻醉后10 min、骨水泥灌注前、灌注即刻、灌注后3 min、灌注后5 min、灌注后10 min的MAP、HR、CVP，并于骨水泥灌注前、灌注即刻、灌注后5 min、灌注后10 min測定血?dú)鈪?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

附表14組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

附表24組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的比較（n=40，±s）

附表24組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的比較（n=40，±s）

注：與骨水泥灌注前比較，P＜0.05；與Ⅰ組比較，P＜0.05；與Ⅱ組比較，P＜0.05；與Ⅲ組比較，P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后10 min 骨水泥灌注前 骨水泥灌注后0 min 骨水泥灌注后3 min 骨水泥灌注后5 min 骨水泥灌注后10 minⅠ組 116±17103±151） 108±12112±16106±15107±14107±16106±19Ⅱ組 112±17102±131） 109±13109±15102±13101±16102±18104±16Ⅲ組 115±16101±171） 110±15111±1685±112）3）4） 80±142）3）4） 83±162）3）4） 89±152）3）4）Ⅳ組 116±18102±211） 107±19109±2083±102）3）4） 79±152）3）4） 83±152）3）4） 88±162）3）4）HR（bpm） Ⅰ組 80±781±780±881±883±884±884±983±8Ⅱ組 82±883±882±982±884±784±1084±985±8Ⅲ組 83±885±984±882±988±92） 88±82） 88±92） 86±9Ⅳ組 82±783±983±982±888±92） 89±92） 89±112） 87±9 CVP（cmH2O）MAP（mmHg）Ⅰ組 8.3±0.78.0±0.78.1±0.68.2±0.68.0±0.78.2±0.88.2±0.78.1±0.8Ⅱ組 8.4±0.88.2±0.68.2±0.78.2±0.78.0±0.88.1±0.78.1±0.98.1±0.7Ⅲ組 8.0±0.67.9±0.67.9±0.98.1±0.97.5±0.92） 7.7±1.27.7±1.07.8±0.8Ⅳ組 8.1±0.67.9±0.87.9±0.58.0±0.67.4±1.02）3）4） 7.7±0.97.7±1.37.8±1.0

附表34組患者術(shù)中血?dú)夥治鰠?shù)變化的比較（n=40，±s）

附表34組患者術(shù)中血?dú)夥治鰠?shù)變化的比較（n=40，±s）

項(xiàng)目 組別 骨水泥灌注前 骨水泥灌注后0 min 5 min 10 min PaO2 (mmHg) Ⅰ組 91.3±9.685.3±9.11） 87.6±10.388.3±10.1Ⅱ組 92.6±10.376.9±11.21）2） 80.6±9.81）2） 86.6±9.6Ⅲ組 91.8±11.084.9±10.41）3） 87.2±10.63） 89.3±9.9Ⅳ組 92.0±10.577.3±11.61）2）4） 80.2±10.91）2）4） 86.3±10.3 PaCO2 (mmHg) Ⅰ組 38.7±1.039.1±1.238.9±0.938.7±0.9Ⅱ組 38.5±1.039.6±1.21） 39.1±1.238.9±1.0Ⅲ組 38.5±0.939.2±1.339.0±1.038.7±1.1Ⅳ組 38.6±1.139.5±1.21） 39.2±1.238.8±1.0

2.1 各組一般資料的比較 4組間年齡、性別比、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無顯著性（P＞0.05）。見附表1。

2.2 血液動(dòng)力學(xué)變化 MAP與麻醉前比較，麻醉后5 min 4組MAP均下降（P＜0.05），無病例出現(xiàn)低血壓，麻醉后10 min差異無顯著性（P＞0.05）；與骨水泥灌注前及Ⅰ組和Ⅱ組相同時(shí)點(diǎn)的MAP比較，Ⅲ組和Ⅳ組在骨水泥灌注即刻、灌注后3、5 min和10 min MAP均顯著下降（P＜0.01）；HR與骨水泥灌注前比較，Ⅲ組和Ⅳ組在骨水泥灌注即刻、灌注后3、5 min HR均加快（P＜0.05）；CVP與骨水泥灌注前比較，在骨水泥灌注即刻Ⅲ組和Ⅳ組CVP下降，Ⅳ組CVP比Ⅰ組和Ⅱ組下降（P＜0.05）。見附表2。

2.3 血?dú)夥治鰠?shù)變化 PaO2與骨水泥灌注前比較，各組在灌注即刻PaO2均下降，在灌注后5 min，Ⅱ組和Ⅳ組PaO2仍下降，與Ⅰ、Ⅲ組比較，Ⅱ、Ⅳ組在灌注即刻、灌注后5min PaO2均下降（P＜0.05或P＜0.01）；PaCO2與骨水泥灌注前比較，Ⅱ組和Ⅳ組在灌注即刻PaCO2均升高，但都在正常生理范圍內(nèi)（P＜0.05）。見附表3。

3 討論

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多，而且患者多為老年人，心血管代償能力差，容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究采用輕比重布比卡因單側(cè)腰麻，感覺阻滯平面較局限，均控制在T10以下，而且麻醉后不改變體位，麻醉阻滯固定在單側(cè)手術(shù)肢體，可避免因麻醉平面過廣或體位變動(dòng)而引起的循環(huán)、呼吸抑制[2]，雖然本研究中4組患者麻醉后血壓較麻醉前下降，但很快恢復(fù)，而且無1例出現(xiàn)低血壓，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為預(yù)防骨水泥反應(yīng)提供了良好的循環(huán)基礎(chǔ)。目前，骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體液的混合物。研究證實(shí)骨水泥灌注時(shí)甲基丙烯酸甲酯單體吸收入血后可引起外周血管擴(kuò)張、低血壓和心動(dòng)過速[3]。若此時(shí)快速輸液和使用升壓藥，易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng)，造成心腦血管意外。提前輸注可以多巴胺5～10μg/kg·min拮抗即將發(fā)生的血管擴(kuò)張。DAHL[4]等注意到骨水泥的化學(xué)性細(xì)胞毒性，認(rèn)為骨水泥單體和擴(kuò)髓過程中釋放出的栓子共同引起一種復(fù)雜的病理生理改變，包括過敏反應(yīng)和過度的變態(tài)反應(yīng)，這些反應(yīng)可導(dǎo)致補(bǔ)體的激活，從而引起心肺和血管的損害。甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種合成的糖皮質(zhì)激素，能拮抗和治療這些急性的病理生理改變。本研究在骨水泥灌注前預(yù)防性輸注多巴胺和甲潑尼龍琥珀酸鈉的兩組患者，在骨水泥灌注后血壓平穩(wěn)，平均動(dòng)脈壓明顯高于非預(yù)防用藥組，非預(yù)防用藥組在骨水泥灌注即刻中心靜脈壓下降，提示在骨水泥灌注前預(yù)防性輸注多巴胺和甲潑尼龍琥珀酸鈉能有效地維持骨水泥灌注后血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。ORSINI等[5]報(bào)道，當(dāng)骨水泥植入髓腔后，髓腔內(nèi)壓力可高達(dá)575 mmHg，使髓腔內(nèi)容物包括脂肪、空氣或骨髓顆粒被擠入靜脈滯留于肺，引起肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀。目前的研究顯示，髓腔沖洗可以將擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨碎片、脂肪組織等碎屑沖洗干凈，降低骨水泥灌注時(shí)脂肪及其他顆粒栓塞的發(fā)生率[6～8]。

本研究中4組均常規(guī)髓腔沖洗，而在骨水泥灌注時(shí)髓腔排氣組動(dòng)脈氧分壓高于非髓腔排氣組，動(dòng)脈二氧化碳分壓低于非髓腔排氣組，提示髓腔排氣可能降低髓腔內(nèi)壓力，在骨水泥植入時(shí)減少脂肪、空氣或骨髓顆粒被擠入血，減少低氧血癥和二氧化碳蓄積的發(fā)生，同時(shí)也降低發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中除了常規(guī)吸氧、髓腔沖洗和及早擴(kuò)容外，采用輕比重布比卡因單側(cè)腰麻，骨水泥灌注前預(yù)防性輸注多巴胺和甲潑尼龍琥珀酸鈉，并在骨水泥灌注時(shí)施行髓腔排氣，可有效地降低骨水泥反應(yīng)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)的影響。