賈榮娣王美琴

（1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2 鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

2010年某院外科清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

賈榮娣1王美琴2

（1 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2 鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

目的評估Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性，為規(guī)范圍術(shù)期用藥提供參考。方法根據(jù)2010年抽查的240例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的應(yīng)用情況，進行合理性分析。結(jié)果外科清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，存在高應(yīng)用率、使用時間長、用法不規(guī)范等問題。結(jié)論需進一步加大監(jiān)管力度，規(guī)范管理。

Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物；調(diào)查分析

抗菌藥物的合理應(yīng)用是目前醫(yī)院合理用藥管理的重點。2004年衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》至今，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理現(xiàn)象仍然普遍存在。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱38號文件）重申要嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。今年，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理草案》對指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物提出了更加具體的要求。為了解我院清潔切口手術(shù)的抗菌藥物應(yīng)用情況，筆者對我院2010年抽查的240例Ⅰ類切口手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防用藥進行合理性評估，為規(guī)范圍術(shù)期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2010年1至12月接受Ⅰ類切口手術(shù)的240例患者病例資料，剔除術(shù)后感染病歷。具體見表1（注：高危因素包括年齡＞70歲、糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷、手術(shù)時間＞3h、應(yīng)用植入物、涉及重要臟器等）。

表1 我院2010年Ⅰ類切口手術(shù)患者病例資料

1.2 方法

查閱病歷，填寫衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)“手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表”，將患者一般信息信息（科室、住院號、姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、入出院日期、住院時間、診斷、肝腎功能）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間、切口愈合情況）、抗菌藥物使用及術(shù)后情況逐項填入調(diào)查表，錄入計算機，應(yīng)用Excel進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。

1.3 評價的標(biāo)準(zhǔn)

參照有關(guān)規(guī)定[1-3]，并結(jié)合我院實際情況，制定具體評價指標(biāo)與合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，判斷抗菌藥物預(yù)防使用合理性。評價內(nèi)容包括：適應(yīng)證、藥物選擇、給藥時機、用藥持續(xù)時間、用量與給藥頻次、用藥途徑、術(shù)中追加、溶媒選擇、聯(lián)合用藥、更換藥物等。具體見表2

表2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物合理性評價表

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

總病例數(shù)240例，其中男性125例，女性115例，平均年齡3～78歲，平均住院時間10.31d。所有病例手術(shù)愈合結(jié)果均為甲級，預(yù)防結(jié)果較好，未出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.2 抗菌藥物使用率

本次調(diào)查的Ⅰ類切口清潔手術(shù)，212例應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用率達為88.33%。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用時機、療程統(tǒng)計

見表3。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用時間分布(例數(shù))

2.4 抗菌藥物應(yīng)用種類與頻次統(tǒng)計

參考《新編藥物學(xué)》[4]中的藥品分類方法，將本次調(diào)查所應(yīng)用的抗菌藥物共分為6類15種。抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用共320例次，居首位是頭孢菌素類252例次（78.75%），用藥應(yīng)用頻次列前10位的藥品統(tǒng)計見表4。

2.5 不合理用藥的表現(xiàn)形式

根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，對圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性進行評價，240份病例中，無適應(yīng)證用藥138例，占57.50%；不合理用藥共發(fā)生417例次，具體見表5。

3 討 論

表4 應(yīng)用頻次列前10位的藥品統(tǒng)計

表5 不合理用藥的表現(xiàn)形式及構(gòu)成比（%）

3.1 抗菌藥物應(yīng)用率過高

清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。在注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作下，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加。②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。④高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。240例Ⅰ類切口清潔手術(shù)，預(yù)防用藥212例，應(yīng)用率達88.33%，高于衛(wèi)生部的抗菌藥物使用率應(yīng)＜50%的要求。與2011年4月衛(wèi)生部頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（草案）》要求的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥使用率≤30.00%目標(biāo)差距太大。用藥指征把握過寬，不僅增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，同時也容易導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。28份Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期未使用任何抗菌藥物，術(shù)后恢復(fù)良好，說明“不預(yù)防用抗菌藥物容易切口感染”的觀念是不正確的。臨床應(yīng)根據(jù)《原則》精神擯棄過分依賴抗生素的經(jīng)驗用藥，嚴格根據(jù)預(yù)防用藥指征用藥。

3.2 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的最佳時機大多合理，但療程較長

預(yù)防用抗菌藥物首次給藥在術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開始時，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。從表3中可見，本次調(diào)查的病例中大多首次用藥在術(shù)前0.5～2h內(nèi)，對給藥時機把握較準(zhǔn)確，但仍有29例未在最佳預(yù)防用藥時間內(nèi)給藥。術(shù)前開始用藥時間過長，難以保證手術(shù)傷口暴露時的有效濃度；術(shù)后用藥錯過了用藥的最佳時機，難以達到預(yù)防感染的目的。手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短程應(yīng)用，對一般的擇期手術(shù)，預(yù)防用藥24h即已足夠，個別情況可延長至48h。但本次調(diào)查的清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間的平均用藥時間為5.3d（不包括序貫口服的療程）。大量的研究證明，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率，反而會增加細菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源不必要的浪費。

3.3 抗菌藥物選擇有待進一步規(guī)范

根據(jù)相關(guān)文件的選藥原則，Ⅰ類切口預(yù)防圍手術(shù)期感染應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選擇療效確切、不良反應(yīng)少及價格相對低廉的品種。我院預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物以頭孢菌素類為主。表4顯示，本次抽查的病例大多數(shù)選用了一、二代頭孢菌素，但主要以新、貴品種為主，不能排除醫(yī)務(wù)人員的利益行為驅(qū)使。因此，在用藥品種的選擇還有待進一步規(guī)范。在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中，正常腦膜條件下，大多抗菌藥物不能通過血腦屏障，因此，宜選用易透過血腦屏障的藥物?？肆置顾赜捎诓荒芡高^血腦屏障[5]，不宜作為腦外科預(yù)防用藥。腹外疝和甲狀腺手術(shù)主要致病菌為金葡菌，氨曲南為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類，由于氨曲南僅對革蘭陰性需氧菌有效，對革蘭陽性 菌無效，因此用于預(yù)防以上Ⅰ類切口手術(shù)感染無效。

3.4 用法用量使用不規(guī)范

頭孢菌素、青霉素和其他細胞壁活性藥物屬時間依賴型抗菌藥物，殺菌活性并不取決于血藥濃度的峰值，而是取決于血藥濃度超過最小抑菌濃度（MIC）的的持續(xù)時間。因此可采用小劑量、短間隔（即一日多次）的給藥方法。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院醫(yī)囑使用頻次大多符合規(guī)定，但使用過程不規(guī)范，部分醫(yī)囑盡管Bid給藥，但間隔時間僅1～2h，無法保證最低抑菌濃度的持續(xù)時間，與每日給藥一次幾乎無實質(zhì)區(qū)別。規(guī)范用藥行為的同時，應(yīng)加強護理人員合理使用抗菌藥物知識宣教。

3.5 給藥途徑問題

抗菌藥物的預(yù)防給藥途徑一般認為采用靜脈給藥效果較好，我院外科幾乎均采用抗菌藥物加入生理鹽水或葡萄糖中靜脈滴注給藥的方式。目前，國內(nèi)或國際上尚沒有一個統(tǒng)一的眼科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南。由于多數(shù)抗生素對眼的穿透性有限，全身用藥只有?-內(nèi)酰胺類藥物和喹諾酮類藥物有一定的穿透能力，所以不是眼科預(yù)防用藥的重點。眼科Ⅰ類切口手術(shù)，屬于清潔切口，適當(dāng)?shù)木植坑盟幙梢詼p少眼睛微環(huán)境的細菌數(shù)量，使手術(shù)時進入切口和眼內(nèi)的細菌達到最少，起到預(yù)防術(shù)后感染的目的。外眼手術(shù)很少發(fā)生術(shù)后感染，只需要標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前消毒和鋪巾即可，很少預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但如果有高危因素比如手術(shù)時間較長、手術(shù)有大量壞死組織等情況也可酌情應(yīng)用[6]。我院調(diào)查的24例眼科手術(shù)，全部長時間靜脈使用抗菌藥物，有的患者多種眼液同時使用，術(shù)后聯(lián)用眼液情況較為混亂。

4 結(jié) 論

調(diào)查表明，我院圍術(shù)期抗菌藥物使用率仍居高不下，術(shù)后預(yù)防使用時間過長，主要原因是外科醫(yī)生對醫(yī)院消毒技術(shù)、手術(shù)過程、無菌操作存在種種顧慮，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。在用藥過程中仍存在很多不規(guī)范之處，醫(yī)院應(yīng)加強對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和督察，正確引導(dǎo)圍術(shù)期抗菌藥物向合理化發(fā)展，以減少細菌耐藥的產(chǎn)生及衛(wèi)生資源的浪費。

[1]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件)[S].2009.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[4]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[5]應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) Ⅻ-神經(jīng)外科感染的防治[J].中華外科雜志2004,42(13):823-825.

[6]Spaeth GL著,謝立信譯.眼科手術(shù)學(xué)-理論與實踐[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:26.

R978.1

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1671-8194（2011）23-0275-03