李 琦，汪 濤，王世杰，王述蘭

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)
心臟變時(shí)指數(shù)對冠心病的診斷價(jià)值

李 琦，汪 濤，王世杰，王述蘭

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（TreadmillExerciseTest，TET）心臟變時(shí)指數(shù)（ChronotropicIncompetence，CI）對冠心?。–oronaryHeartDisease，CHD）的診斷價(jià)值。方法 對694例擬診為CHD的患者（男514例，女180例）先行TET，測定試驗(yàn)過程中患者心電圖ST段變化值和心臟變時(shí)指數(shù)，隨后行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果作為診斷CHD的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果（1）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中，ST指標(biāo)陽性診斷CHD敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為70．06%、56．75%、61．96%；結(jié)合CI＜0．8的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為81．33%、61．01%、68．59%。（2）CI與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相關(guān)，CI平均值從0支冠狀動(dòng)脈病變的1．04±0．27，逐漸下降到3支冠狀動(dòng)脈病變的0．53±0．26（P＜0．05）。結(jié)論（1）TET中ST陽性結(jié)合CI可提高診斷CHD的特異性（P＜0．05）；（2）CI與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相關(guān)，CI可能成為診斷冠心病的一種指標(biāo)。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；心臟變時(shí)指數(shù)；冠心??；診斷價(jià)值

TET是臨床診斷CHD的常用手段，具有方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等特點(diǎn)。臨床上常以TET中心電圖ST段作為診斷CHD的標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定假陽性、假陰性。CI是指人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率能夠隨機(jī)體代謝需要的增加而適當(dāng)增快，在運(yùn)動(dòng)后心率迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，可反映心臟植物神經(jīng)功能，近年來CI已成為預(yù)測CHD的獨(dú)立因子。

1 資料和方法

1.1 一般資料

694 例病例均為2006年5月～2010年12月我院疑診為冠心病的患者，其中男514例，女性180例；年齡33～79歲，平均（57．77±9．34）歲。所有患者先行心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，隨后行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、近期心肌梗死（3個(gè)月內(nèi)）、心肌病、嚴(yán)重高血壓、束支傳導(dǎo)阻滯、瓣膜病、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重的心律失常等可引起繼發(fā)性ST-T改變的患者，服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等引起心率改變藥物的患者應(yīng)至少停用4個(gè)藥物半衰期。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查 采用Case活動(dòng)平板系統(tǒng)（美國GE公司生產(chǎn)）進(jìn)行TET檢查，均采用Bruce分級方案，運(yùn)動(dòng)終止目標(biāo)（即峰值運(yùn)動(dòng)目標(biāo)）：（1）心率達(dá)亞極量心率[（220－年齡）×85%]；（2）出現(xiàn)典型心絞痛；（3）運(yùn)動(dòng)中和（或）運(yùn)動(dòng)后以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段呈水平型或下斜型壓低30．10mV且持續(xù)2min以上；（4）血壓下降310mmHg或上升至320mmHg；（5）嚴(yán)重心律失常；（6）體力不支不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。ST段下移測量點(diǎn)選擇J點(diǎn)后80ms處，以電腦自動(dòng)測量為主，少數(shù)偏差予以人工矯正。以J點(diǎn)后80 ms處ST段水平或下垂型壓低≥0．1mV，并且持續(xù)2min以上為普通運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)陽性。

1.2.2 CI的判斷 根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中儀器所記錄的運(yùn)動(dòng)高峰心率和靜息心率計(jì)算心率儲(chǔ)備（HeartRateReserve，HRR），以HRR值作為判斷CI的指標(biāo)，HRR＜80%為CI。HRR=[（運(yùn)動(dòng)高峰心率－靜息心率）/（最大預(yù)測心率－靜息心率）]×100%[1]；最大預(yù)測心率=220－年齡。

1.2.3 CAG檢查 采用Judkins法行常規(guī)CAG檢查，對左冠狀動(dòng)脈主干、左回旋支、左前降支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支的管腔內(nèi)狹窄程度進(jìn)行評價(jià)。以主要冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%定義為冠脈造影陽性。同側(cè)冠狀動(dòng)脈血管及其分支有多處病變，按1支病變血管計(jì)算，如左冠狀動(dòng)脈前降支及對角支有狹窄時(shí)，歸于單支病變的范圍，左主干狹窄計(jì)為2支血管病變。造影結(jié)果分為冠脈造影陰性和l、2、3支血管病變。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)2種檢查方法采用配對資料McNemar修正χ2檢驗(yàn)。診斷試驗(yàn)的一致性程度比較使用Kappa值。相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。P＜0．05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1傳統(tǒng)ST段及CI與2者聯(lián)合CAG結(jié)果的對比

CAG結(jié)果陽性者380例，其中以傳統(tǒng)（ST段）指標(biāo)診斷的陽性者220例，陰性者160例；以CI診斷的陽性者234例，陰性者146例；用傳統(tǒng)指標(biāo)與CI聯(lián)合診斷的陽性者210例，陰性者170例。CAG結(jié)果陰性者314例，其中以傳統(tǒng)（ST段）指標(biāo)診斷的陽性者94例，陰性者220例；以CI診斷的陽性者86例，陰性者228例；用傳統(tǒng)指標(biāo)與CI聯(lián)合診斷的陽性者48例，陰性者266例（見表1）。

表1 傳統(tǒng)ST段及CI與2者聯(lián)合CAG結(jié)果的比較（例）

2.2 TET中ST段與CI對冠心病的診斷價(jià)值的比較

以CAG結(jié)果為診斷CHD的標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)在TET中，分別以傳統(tǒng)指標(biāo)（ST段）、CI或2者聯(lián)合為標(biāo)準(zhǔn)來判斷CHD的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)指標(biāo)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為70．06%、56．75%、61．96%；CI的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為73．12%、60．96%、66．57%；2者聯(lián)合的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為81．33%、61．01%、68．59%。單純以CI指標(biāo)診斷CHD的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性與TET傳統(tǒng)指標(biāo)相比，無顯著性差異（P＞0．05）；而聯(lián)合TET傳統(tǒng)指標(biāo)和CI指標(biāo)，則診斷CHD的敏感性和特異性均顯著高于傳統(tǒng)指標(biāo)（P＜0．05），準(zhǔn)確性無明顯變化（P＞0．05），具體見表2。

表2 TET中不同指標(biāo)對冠心病的診斷價(jià)值

2.3 冠心病各組與非冠心病組心臟變時(shí)功能比較（見表3）

表3 冠心病各組與非冠心病組心臟變時(shí)功能比較（±s）

表3 冠心病各組與非冠心病組心臟變時(shí)功能比較（±s）

注：*為與非冠心病組比較P＜0．05；**為與3支病變組比較P＜0．05

組別 靜息心率（次/分）最大心率（次/分） CI 運(yùn)動(dòng)時(shí)間非冠心病組單支病變組雙支病變組3支病變組73±10 74±18 73±14 75±12 162±16 142±17** 130±22** 124±16* 1．04±0．27 0．76±0．20** 0．62±0．18** 0．53±0．26* 11．2±3．9 9．5±2．4* 9．2±2．6* 9．3±1．8*

2.4 心臟變時(shí)指數(shù)與左右冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

心臟變時(shí)指數(shù)陽性與右冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性（r=24．21，P＜0．01）比左冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性（r=5．04，P＜0．01）更好。

3 討論

TET由于其檢查方便、價(jià)廉已成為初篩冠心病的常用診斷方法，其靈敏度50%～70%，特異性60%～80%，存在一定的假陽性、假陰性[2]。人體在運(yùn)動(dòng)或各種生理或病理因素的作用下，心率能夠隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加，并達(dá)到一定程度時(shí)稱之為心臟變時(shí)性功能。心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加，并達(dá)到一定程度時(shí)稱之為心臟變時(shí)性功能不全。國外大量資料表明，心臟變時(shí)性功能不全與心肌缺血、冠心病之間呈強(qiáng)相關(guān)性[3]，并且有資料證實(shí)心臟變時(shí)性功能不全是判斷冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)，也是冠心病患者重要的預(yù)后判斷指標(biāo)[4]，是診斷冠心病獨(dú)立而敏感的陽性指標(biāo)。

本研究顯示，冠心病各組未達(dá)目標(biāo)心率和CRI＜0．8者明顯多于非冠心病組（P＜0．01），且前者運(yùn)動(dòng)中最大心率和CRI均低于后者（P＜0．01），提示冠心病各組心臟變時(shí)性功能較非冠心病組差。因此，心臟變時(shí)指數(shù)指標(biāo)診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于傳統(tǒng)ST段標(biāo)準(zhǔn)。心臟變時(shí)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)與冠狀動(dòng)脈造影有較好的一致性。本研究發(fā)現(xiàn)，心臟變時(shí)功能與冠心病嚴(yán)重度存在顯著的負(fù)相關(guān)，CI在非冠心病組和單支病變組之間及雙支病變組和3支病變組之間有顯著性差異，說明CI對多支病變和嚴(yán)重病變的預(yù)測價(jià)值。上述結(jié)果說明，心臟變時(shí)指數(shù)對冠心病的診斷有重要價(jià)值，可能是診斷冠心病的一項(xiàng)獨(dú)立的陽性指標(biāo)，并且優(yōu)于普通運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)的傳統(tǒng)ST段標(biāo)準(zhǔn)。

本研究顯示，心臟變時(shí)性功能不全與右冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性更大，其原因可能是由于竇房結(jié)動(dòng)脈多起源于右冠狀動(dòng)脈，右冠狀動(dòng)脈狹窄可能會(huì)影響竇房結(jié)的血液供應(yīng)，從而引起竇房結(jié)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心臟變時(shí)性不良。CI可能為一種簡單而有效的診斷CHD的指標(biāo)，結(jié)合TET中傳統(tǒng)指標(biāo)可顯著提高TET診斷CHD的特異性和準(zhǔn)確性。

[1]Azarbal B，Hayes S W，Lewin H C，et al． The incremental prognosticvalue of percentage of heart rate reserve achieved over myocardial perfusionsingle -photon emission computed tomography in the prediction ofcardiac death and all -cause mortality：superiority over 85% of maximalage-predicted heart rate[J]． J Am Coll Cardiol，2004，36（2）：423～430．

[2]Bogaty P，Guimond J，Robitaille N M，et al． A reappraisal of exerciseelectrocardiographic indexes of the severity of ischemic heart disease：angiographicand scintigraphic correlates[J]． J Am Coll Cardiol，1997，29（7）：1497～1504．

[3]Lauer M S，Okin P M，Larson M G，et al． Impaired heart rate responseto graded exercise． Prognostic implications of chronotropic incompetence inthe Framingham Heart Study[J]． Circulation，1996，93（8）：1520～1526．

[4]Brener S J，Pashkow F J，Harvey S A，et al． Chronotropic response toexercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stablecoronary artery disease[J]． Am J Cardiol，1995，76（17）：1228～1232．

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1671-1246（2011）16-0139-02