劉 芳，馬 瑛，柴世偉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

天津市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理通知》精神，組織開展中藥注射劑的上市后再評(píng)價(jià)工作，正大青春寶藥業(yè)有限公司的參麥注射液被選為第一批上市后安全性再評(píng)價(jià)的中藥注射劑［1，2］。本院參與這一項(xiàng)研究工作，目的在于綜合評(píng)價(jià)參麥注射液安全性，為完善參麥注射液推薦使用方案提供依據(jù)，并探索中藥注射劑上市后安全性再評(píng)價(jià)的方法和模式［3，4］。

參麥注射液源于《癥因脈治》的參麥飲，是由等量人參、麥冬提純制備而成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該藥具有強(qiáng)心升壓、擴(kuò)張冠脈、增加心肌供血、抗心肌缺血、減少心肌耗氧量、去除氧自由基的作用，臨床廣泛用于心血管疾病、免疫功能低下、肌瘤及各種慢性疾病的輔助治療。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2009年6月—2010年1月本院入院患者中使用參麥注射液的患者為研究對(duì)象，過敏體質(zhì)者除外，共觀察371例。

1.2 研究方法

1.2.1 確定調(diào)查員和調(diào)查科室 藥劑部主任為總的調(diào)查員，藥劑部的6名臨床藥師為調(diào)查員。根據(jù)參麥注射液的臨床適應(yīng)證確定腫瘤科、血液科、ICU、急癥病房、消化科為調(diào)查科室。

1.2.2 院內(nèi)培訓(xùn) 總的調(diào)查員召集調(diào)查員和調(diào)查科室的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《關(guān)于開展中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作的通知》和有關(guān)規(guī)范使用中藥注射液、參麥注射液的藥理作用和臨床療效、參麥注射液的不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道和不良反應(yīng)治療措施等內(nèi)容。

1.2.3 制定干預(yù)措施 臨床藥師為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)參麥注射液的臨床使用制定了干預(yù)措施:針對(duì)配液時(shí)間對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)士嚴(yán)格按照即配即用的配液原則，盡量縮短配液時(shí)間，配液后及時(shí)給患者使用;針對(duì)適應(yīng)證、用量用法及聯(lián)合用藥3個(gè)因素對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，要求醫(yī)生從辨證論治的中醫(yī)理論出發(fā)，嚴(yán)格按照說明書中提到的適應(yīng)證、用量用法及聯(lián)合用藥的要求進(jìn)行診治。

1.2.4 填寫篩選卡 對(duì)使用參麥注射液的患者填寫由不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)一印制的《參麥注射液上市后再評(píng)價(jià)篩選卡》，篩選卡內(nèi)容包括:患者基本情況［姓名、主訴、中(西)醫(yī)診斷、舌脈象、過敏史等］、用藥情況(用藥時(shí)間、批號(hào)、聯(lián)合用藥情況等)、觀察結(jié)果(是否出現(xiàn)不良反應(yīng)、不良反應(yīng)癥狀)。

1.2.5 觀察時(shí)間 從用藥開始至用藥后15 d內(nèi)為觀察期。給藥開始后的30 min內(nèi)由臨床藥師進(jìn)行密切觀察，觀察患者是否有不良反應(yīng)發(fā)生，30 min后采用醫(yī)護(hù)人員定期檢查的方法進(jìn)行觀察，在觀察期出院的患者進(jìn)行電話隨訪，如發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置。在觀察期間同時(shí)接受病人主動(dòng)反饋的情況。

1.2.6 判斷標(biāo)準(zhǔn) 藥品的用藥劑量、適應(yīng)證及給藥間隔、給藥速度及聯(lián)合用藥的合理性均以說明書為準(zhǔn)，另外參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道;患者的情況包括入院診斷、過敏史等以病歷記錄為準(zhǔn);不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn):以說明書、《臨床不良反應(yīng)大典》及參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道;療效判斷標(biāo)準(zhǔn):以患者使用后癥狀的改變及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷有效或無效。

1.2.7 不良反應(yīng)處置 在觀察期間未發(fā)生不良反應(yīng)的患者，即觀察結(jié)束。發(fā)生不良反應(yīng)的病例納入病例組，臨床藥師填寫《參麥注射液上市后再評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)表》(病例組)，同時(shí)選擇兩個(gè)陰性對(duì)照為對(duì)照組，并填寫《參麥注射液上市后再評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)表》(對(duì)照組)。

1.2.7.1 病例組納入標(biāo)準(zhǔn) 符合參麥注射液的適應(yīng)證且使用參麥注射液的病人;出現(xiàn)與參麥注射液有關(guān)的不良反應(yīng)或懷疑不良反應(yīng)。

1.2.7.2 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn) 與病例組同期(±7 d)使用參麥注射液的患者;未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng);與病例組原患疾病相同。

2 結(jié)果

2.1 用藥劑量 參麥注射液的說明書規(guī)定用藥劑量為20～100 ml，本院調(diào)查科室根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的情況，分別給予20、40和60 ml 3種不同的劑量，具體情況及療效見表1。

表1 參麥注射液用藥劑量和分布情況

2.2 溶媒選擇情況 參照參麥注射液說明書及文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)不同患者的情況使用了氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液和果糖注射液作為溶媒，具體情況見表2。

表2 參麥注射液溶媒選擇情況

2.3 參麥注射液發(fā)生不良反應(yīng)的情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表3。

表3 應(yīng)用參麥注射液后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

3.1 本研究的重要性 中藥注射劑是我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的中藥新劑型，是從傳統(tǒng)中藥脫胎換骨演變出的新制劑，具有開拓國(guó)際市場(chǎng)的潛在優(yōu)勢(shì)。但隨著中藥注射劑在臨床廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)事件不斷出現(xiàn)，如“魚腥草注射液”“完達(dá)山刺五加注射液”等事件，導(dǎo)致人們對(duì)中藥注射劑的安全性產(chǎn)生質(zhì)疑。為此，2009年1月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于開展中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)工作的通知》，明確要求加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)的研究，以便進(jìn)一步提高中藥注射劑的安全性和質(zhì)量可控性，確保臨床用藥的安全有效，并為醫(yī)藥行政管理部門制定政策提供依據(jù)，提高我國(guó)臨床藥品治療水平。

3.2 參麥注射液的劑量 參麥注射液的常用劑量有20、40和60 ml，從本次研究納入的病例看，隨著劑量的增加患者的有效率增加，但不良反應(yīng)也隨著發(fā)生。

3.3 參麥注射液溶媒選擇 參麥注射液藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)pH規(guī)定為5.0～6.5，稀釋時(shí)應(yīng)選擇與其pH值相近的溶媒，其成分和微粒才不會(huì)發(fā)生明顯變化，保證臨床用藥的安全性。說明書規(guī)定使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，糖尿病患者可選擇氯化鈉注射液。而對(duì)于糖和鹽都限制的特殊患者(糖尿病合并高血壓)有文獻(xiàn)報(bào)道可選擇果糖注射液作為稀釋液。因果糖注射液pH值為4.59，與參麥注射液配伍后pH值為5.26，并可增加其澄明度［5］，但2例不良反應(yīng)使用的溶媒都為果糖。

3.4 患者個(gè)體、用藥劑量和溶媒對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率的影響 在此次研究中，共觀察371例應(yīng)用參麥注射液患者，發(fā)生不良反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率只有0.54%。觀察發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率與患者基礎(chǔ)疾病、年齡、性別無相關(guān)聯(lián);溶媒和劑量對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率也無影響。從目前納入的研究病例發(fā)現(xiàn)，參麥注射液不良反應(yīng)的發(fā)生主要與患者的個(gè)體差異有關(guān)。

由于時(shí)間的原因，本研究納入的病例有限，可能對(duì)本研究的結(jié)果有影響。

1 周海燕，史新元，喬延江.關(guān)于提升中藥注射劑安全性的幾點(diǎn)思考.首都醫(yī)藥，2009，10:21

2 周超凡.關(guān)于中藥注射劑安全性及再評(píng)價(jià)的探討.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(2):103

3 李靜，鄭新元，楊林娜.臨床醫(yī)師在中藥安全性評(píng)價(jià)中的作用.中國(guó)藥事，2009，23(5):421

4 屈建.中藥注射劑安全性的再評(píng)價(jià).中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2009，6(5):3

5 余黎，朱荃，豐海能.果糖注射液與14種中藥注射劑配伍的穩(wěn)定性考察.中國(guó)中藥雜志，2005，30(22):1778