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        新鄉(xiāng)醫(yī)?!肮苻k分離”

        2011-10-19 00:53:12史波濤
        民生周刊 2011年38期
        關(guān)鍵詞:管理

        □ 本刊記者 史波濤

        新鄉(xiāng)醫(yī)?!肮苻k分離”

        □ 本刊記者 史波濤

        新鄉(xiāng)醫(yī)保創(chuàng)新之處在于引進(jìn)第三方的“管辦分離”新模式。

        家住河南新鄉(xiāng)鳳泉區(qū)的老王手拿票據(jù)正在新農(nóng)合服務(wù)大廳排隊(duì)準(zhǔn)備報(bào)銷。今年3月,因?yàn)槔习樾呐K病到鄭州住院治療,花了將近六萬元。好在老王加入了“新農(nóng)合”,可以按照相應(yīng)的比例報(bào)銷一部分,這大大緩解了他的壓力。

        2011年7月,新鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)信息網(wǎng)絡(luò)平臺開始運(yùn)行,標(biāo)志著新鄉(xiāng)市新農(nóng)合信息化建設(shè)第一階段工作完成,新鄉(xiāng)市“參合”農(nóng)民在市、縣、鄉(xiāng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療將實(shí)現(xiàn)“即時(shí)結(jié)報(bào)”。

        引入“第三方管理”

        2003年,隨著新農(nóng)合試點(diǎn)的開展,因新設(shè)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨較大增人增支壓力,河南省新鄉(xiāng)市開始探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)中最專業(yè)、人力投入最大的費(fèi)用審核報(bào)銷業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司——中國人壽。商業(yè)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)基金收支風(fēng)險(xiǎn),政府按保費(fèi)一定比例另外核撥管理經(jīng)費(fèi)。與此同時(shí),保險(xiǎn)公司還利用自身優(yōu)勢,附帶開展了參保群眾健康管理、基金運(yùn)行預(yù)警分析、制度完善政策建議等工作。這一模式后來被稱為新農(nóng)合委托經(jīng)辦的“新鄉(xiāng)模式”。目前,各地商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理主要采取這一模式。

        從新鄉(xiāng)地區(qū)的情況看,初步形成了“管辦分開”的運(yùn)行機(jī)制,提高了政府效能,跳出了過去政府辦事增人、增編的怪圈,有效利用了商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)優(yōu)勢,改善和提升了醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù),取得了積極的成效。

        委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保障,直接利用保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和管理平臺,減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、增加人員編制的壓力,降低了經(jīng)辦管理成本,減輕了財(cái)政增支壓力。商業(yè)保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮專業(yè)化、信息化的優(yōu)勢,改善結(jié)算報(bào)銷工作流程,縮短了報(bào)銷時(shí)間,并推動(dòng)實(shí)現(xiàn)當(dāng)場結(jié)報(bào),減輕群眾負(fù)擔(dān)。中國人壽新鄉(xiāng)分公司從2003年經(jīng)辦新農(nóng)合至今,費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間從過去的7-10天縮短為現(xiàn)在的30分鐘。中國人壽洛陽分公司目前經(jīng)辦洛陽12個(gè)縣(區(qū))的新農(nóng)合和全部16個(gè)縣(區(qū))的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,已實(shí)現(xiàn)在市級醫(yī)院出院即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。其開發(fā)的費(fèi)用審核結(jié)算報(bào)銷流程被廣泛應(yīng)用。

        商業(yè)保險(xiǎn)公司積極探索改進(jìn)管理方式,探索對不當(dāng)醫(yī)療行為的管控,減少不合理醫(yī)藥費(fèi)開支。中國人壽洛陽分公司開發(fā)了鏈接全市171家定點(diǎn)醫(yī)院的信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院診治行為的實(shí)施監(jiān)控,派出駐院代表對醫(yī)院診治行為實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。自2006年9月經(jīng)辦新農(nóng)合以來,該公司介入檢查診療1.39萬人次,查處重大違規(guī)事件74起。

        充分利用在風(fēng)險(xiǎn)管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢,商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)基金運(yùn)行過程中反映的問題,協(xié)助政府改進(jìn)基本醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì),推動(dòng)制度安全、高效、平穩(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行。

        事實(shí)證明,引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理服務(wù)得到了當(dāng)?shù)卣腿罕姷恼J(rèn)可。截至2008年,新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參合率達(dá)到99.07%,反映了農(nóng)民對保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的認(rèn)可。洛陽市將新增新農(nóng)合縣(區(qū))和全市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助全部委托中國人壽洛陽分公司經(jīng)辦;新鄉(xiāng)等地的委托業(yè)務(wù)也從新農(nóng)合經(jīng)辦擴(kuò)展到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦。

        吸引外資助力

        經(jīng)過10余年的努力,我國已初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系,基金規(guī)模不斷擴(kuò)大。在此背景下,如何切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,最大限度地發(fā)揮基金效益,成為醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要議題。

        走進(jìn)位于新鄉(xiāng)市新鄉(xiāng)銀行大樓的北樓,能感受到不同的文化氛圍。這里就是美國公共健康管理聯(lián)合會(huì)(在中國注冊商號“美康惠”)在新鄉(xiāng)投資設(shè)立公司的所在地。專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦管理流程設(shè)計(jì)、先進(jìn)的醫(yī)保信息技術(shù)、專注醫(yī)療健康平臺搭建的技術(shù)人員、近億元的硬件設(shè)備,這樣的公司在這個(gè)中原地級城市顯得很出眾。

        據(jù)了解,通過引進(jìn)國際先進(jìn)的醫(yī)保信息技術(shù)與醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn),美康惠旨在為當(dāng)?shù)卣纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供綜合管理服務(wù),提升醫(yī)保經(jīng)辦效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與公民健康水平,促進(jìn)“醫(yī)、患、?!备鞣胶椭C共贏;并以健康產(chǎn)業(yè)、信息產(chǎn)業(yè)為龍頭拉動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級與高端人才就業(yè),為當(dāng)?shù)卣拿裆こ虒?shí)現(xiàn)機(jī)制體制創(chuàng)新。

        2007年,美國公共健康管理聯(lián)合會(huì)與中國國務(wù)院參事室、中共中央黨校合作開展“中國醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究”項(xiàng)目,力求通過引進(jìn)美國獨(dú)特的信息技術(shù)和管理模式,提供我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的解決方案,緩解群眾“看病難,看病貴”的問題。

        中央黨校經(jīng)濟(jì)部主任趙振華介紹,醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的改革,應(yīng)當(dāng)以政府為主體,承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任,可以交給市場運(yùn)作的就應(yīng)當(dāng)交給市場,但是市場化管理并不一定市場化看病。引入先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn),接納外資參與醫(yī)療保險(xiǎn)改革,惠及中國老百姓。

        作為先期項(xiàng)目試點(diǎn),美康惠于2009年4月與新鄉(xiāng)市政府合作開展了國內(nèi)首個(gè)醫(yī)保創(chuàng)新示范性項(xiàng)目。目前美康惠在新鄉(xiāng)建成了總投資1億人民幣的現(xiàn)代服務(wù)中心,目前已進(jìn)入調(diào)試階段。

        推行健康管理

        記者實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn),不少農(nóng)民由于文化水平的限制,醫(yī)療意識很淡薄,從而導(dǎo)致小病轉(zhuǎn)大病,大病在初級階段得不到應(yīng)有的治療。“新農(nóng)合”也沒有從本質(zhì)上改變這一狀況。

        由于很多村民的衛(wèi)生習(xí)慣不好。比如不注意人畜之間飲食分開,各類剩飯剩菜放在室外,晚上接著吃,在炎熱的天氣里,飯菜很容易變質(zhì)。這加大了腸胃道疾病發(fā)生的概率。其他方面的衛(wèi)生狀況也存在很大漏洞,比如廁所環(huán)境極差,農(nóng)村存在大量煙民等等。

        當(dāng)前國家建立的醫(yī)療保障體制,就是為了保證大家有病都去醫(yī)院看,看得起,不會(huì)發(fā)生因病返貧、因病致貧的事件。在這方面無論是中央還是地方都投入了大量資金,也收到了不小成效。

        但仍然有需要改進(jìn)的地方。在和美國公共健康管理聯(lián)合會(huì)執(zhí)行主席李子臣的交流中,不止一次聽他說,醫(yī)學(xué)中講究預(yù)防第一,醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)把預(yù)防生病放在首位,樹立一個(gè)健康管理的理念。

        李子臣坦言,下一步工作重點(diǎn)就是將現(xiàn)代醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)引入國內(nèi),將參保人體檢、病例、醫(yī)保等信息集合在一個(gè)平臺上,建立參保人健康檔案。扭轉(zhuǎn)過去人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)是為了看病可以報(bào)銷的觀念,讓他們逐步認(rèn)識到這更是為了預(yù)防疾病。

        做好預(yù)防保健工作,加強(qiáng)基層衛(wèi)生設(shè)施建設(shè),建設(shè)醫(yī)療保障制度是政府所承擔(dān)的社會(huì)福利責(zé)任。新鄉(xiāng)市政府引進(jìn)先進(jìn)的管理模式——引入第三方,“管辦分離”,建設(shè)現(xiàn)代健康服務(wù)業(yè),是政府觀念的改變,從用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維思考醫(yī)療保險(xiǎn)管理改革轉(zhuǎn)向應(yīng)用市場經(jīng)濟(jì)手段建立醫(yī)保管理的新模式。

        □ 編輯 汪文娟 □ 美編 王 迪

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