天津市靜?？h醫(yī)院 （301600）韓永霞

近年來，由于多種原因剖宮產(chǎn)率不斷上升[1]，但并沒有降低圍產(chǎn)兒的死亡率，相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥的報道卻日漸增多。如何降低過高的剖宮產(chǎn)率已引起專家的普遍關注。在剖宮產(chǎn)手術指征中，前次剖宮產(chǎn)史是重要的一項因素，愈來愈多的前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮在剖宮產(chǎn)指征中占有較大比例，成為產(chǎn)科新的高危因素。因此，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠如何恰當選擇分娩方式，將直接影響剖宮產(chǎn)率的高低。本文對2005年1月～2010年1月收治的280例剖宮產(chǎn)再次妊娠婦女的臨床資料進行了回顧分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡25～41歲，孕次2～5次，產(chǎn)次2～5次，孕周33～41周，再次妊娠距前次手術時間3～12年，前次手術為子宮下段橫切口者144例，宮體‘⊥’切口者3例，有兩次剖宮產(chǎn)手術5例，術后無感染。

1.2 研究方法 對280例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的分娩方式、分娩結局及母嬰并發(fā)癥進行分析，同時隨機抽取同期首次剖宮產(chǎn)224例與再次剖宮產(chǎn)組進行對照，隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩56例與剖宮產(chǎn)術后陰道分娩組56例進行對照。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的分娩方式 試產(chǎn)56例，陰道分娩47例，成功率84%。9例失敗，原因：3例胎兒窘迫，2例繼發(fā)性宮縮乏力，3例相對頭盆不稱，1例先兆子宮破裂。224例直接行剖宮產(chǎn)，占80%（224/280），再次剖宮產(chǎn)指征分別為：社會因素，骨盆異常，胎兒宮內(nèi)窘迫，巨大兒，雙胎妊娠，胎位異常，胎膜早破等。

2.2 分娩結局 47例陰道分娩總產(chǎn)程6～15小時，均為正常產(chǎn)程，平均出血量160ml，無一例發(fā)生產(chǎn)后出血及子宮破裂。224例剖宮產(chǎn)中，2例術中發(fā)現(xiàn)不完全子宮破裂，均為子宮切口，且此次術前已臨產(chǎn)。

2.3 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組比較，兩組產(chǎn)后出血量、新生兒窒息例數(shù)和先兆子宮破裂例數(shù)比較無明顯差別（P>0.05），見附表1。

2.4 同期首次剖宮產(chǎn)224例與再次剖宮產(chǎn)病例術中，出血量和術中出血發(fā)生率、腹腔嚴重粘連，兩組比較有顯著差異（P<0.05），見附表2。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠人數(shù)也逐漸增加，近幾年某些地方甚至達到70%[2]，剖宮產(chǎn)術后形成的瘢痕子宮再次妊娠后能否經(jīng)陰道分娩已成為眾多學者關注的問題。

國內(nèi)文獻報道，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功率在35～92%[3]，本文陰道試產(chǎn)成功率84%，且剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)后出血量較再次剖宮產(chǎn)術明顯減少；并且剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)后出血量及新生兒窒息發(fā)生率與非瘢痕子宮陰道分娩組比較無明顯區(qū)別，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩不增加母兒不良結局的發(fā)生。近年來發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)以上的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)婦，原先的手術指征已不復存在[4]。一般認為，剖宮產(chǎn)術后2～3年，是子宮切口愈合最佳時期[5]，發(fā)生子宮破裂的機會較小，文獻報道[6]，對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次手術指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機會與正常孕婦相似。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者的試產(chǎn)條件：①此次分娩距前次剖宮產(chǎn)時間超過2年。②無妊娠合并癥及并發(fā)癥。③前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，無術后感染，B超提示子宮下段前壁完好無損，疤痕厚度達0.2～0.4cm以上，無薄弱區(qū)。④子宮頸成熟好，無頭盆不稱。⑤前次剖宮產(chǎn)的指征不存在，也未出現(xiàn)新的指征。⑥具備行緊急剖宮產(chǎn)的條件[7～8]。在陰道試產(chǎn)過程中要嚴密觀察產(chǎn)程，密切注意子宮切口處是否有壓痛，及時發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象，盡量縮短產(chǎn)程，應以陰道助產(chǎn)手術及時結束分娩；可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，發(fā)現(xiàn)異常情況時，應立即緊急剖宮產(chǎn)[9]。

由于剖宮產(chǎn)術后存在著近、遠期的并發(fā)癥，而瘢痕子宮再次妊娠，分娩和手術時其母嬰所面臨的危險性更高，本文對224例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)病例和224例首次剖宮產(chǎn)病例的術中情況比較，結果顯示，再次剖宮產(chǎn)組的術中出血率明顯高于首次剖宮產(chǎn)組，分析其原因，瘢痕多位于子宮下段，易出現(xiàn)收縮不良，導致術中術后出血[10]。本文顯示，再次剖宮產(chǎn)是導致產(chǎn)后出血的重要因素之一，該組224例再次剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)42%患者子宮與大網(wǎng)膜、膀胱等器官組織有粘連，而腹腔粘連者術中出血的發(fā)生率顯著高于無粘連者。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少，嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)并處理難產(chǎn)，掌握好陰道分娩指征，有相當數(shù)量的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠是可以經(jīng)陰道安全分娩的。

附表1 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩組與非瘢痕子宮陰道分娩組比較

附表2 首次剖宮產(chǎn)組與再次剖宮產(chǎn)組術中出血量和術中出血發(fā)生率比較