北京市順義區(qū)空港醫(yī)院（101318）王喜瑞

隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，目前腦卒中已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病[1]。國內(nèi)有關(guān)腦卒中危險因素的研究較多，但有關(guān)危險因素對腦卒中發(fā)病時病情輕重程度的影響研究較少。本文就5年間北京市順義區(qū)空港醫(yī)院住院的326例急性腦卒中病人12項潛在因素對發(fā)病時病情輕重程度的影響進行歸納整理、分析討論，建立影響腦卒中病情的logistic回歸模型。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 全部資料來自該院2005年1月～2009年12月入院的急性腦卒中病人。所有病例的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議（1995年）修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI證實。

1.1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn) 自發(fā)腦卒中發(fā)病至入院時間在一周以內(nèi)，符合腦梗塞或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT或MRI證實。

1.1.3 研究對象的剔除標(biāo)準(zhǔn) 暫時性腦缺血發(fā)作（TIA）；腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期；因外傷所致的腦梗塞或腦出血。

1.1.4 臨床資料 收集對腦卒中病情有潛在影響的12個項目：卒中類型（出血性卒中或缺血性卒中）、性別、發(fā)病年齡、職業(yè)、入院月份、既往高血壓、腦血管病、冠心病、風(fēng)心病、糖尿病病史、營養(yǎng)狀況、心電圖結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計方法 模型擬合采用非條件logistic回歸分析。統(tǒng)計學(xué)處理用統(tǒng)計軟件包（Statistical Package for the Social Science,SPSS 13.0 for windows）完成。

1.2.2 評定標(biāo)準(zhǔn) 入院時病情判定采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞神經(jīng)病學(xué)卒中量表（MESSS）評分標(biāo)準(zhǔn)評定。入院時病情為因變量（Y），分為輕、重兩個水平。營養(yǎng)狀況的判別依據(jù)病歷記載采用粗測。全部資料均轉(zhuǎn)化為定量資料，各變量及因變量的定義及取值見附表。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 326例腦卒中病人中，缺血性腦卒中272例（83.44%），出血性腦卒中54例（16.56%）；男性237例（72.70%），女性89例（27.30%），男女性別之比2.66∶1；年齡最小36歲，最大97歲，平均年齡65.76±8.49歲。

2.2 危險因素對病情的影響

2.2.1 模型擬合 在P<0.05水平，經(jīng)非條件logistic回歸分析，有4個變量進入方程（見附表2），分別為腦卒中類型（X1）、性別（X2）、營養(yǎng)狀況（X11）、心電圖（X12）。即12個研究因素中，有4個因素對腦卒中病情有影響。據(jù)附表2中B（偏回歸系數(shù)）可得出描述腦卒中發(fā)病時病情輕重的概率（P）與影響因素間的非條件logistic回歸模型。

2.2.2 模型解釋 影響腦卒中病人病情的4個因素中，當(dāng)其他3個因素條件固定，另一因素變化時對腦卒中病情影響（加重或減輕腦卒中病情）的概率。

2.2.3 模型 當(dāng)出血性卒中、心電圖提示心律失常合并心肌缺血、女性、營養(yǎng)狀況差時，腦卒中病人發(fā)病時病情重的概率大；而當(dāng)缺血性卒中、心電圖正常、男性、營養(yǎng)狀況好時，腦卒中發(fā)病時病情輕的概率大。

附表 變量的定義及取值

附表2 影響腦卒中病情危險因素非條件logistic回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中的類型 根據(jù)附表2可知，當(dāng)性別、營養(yǎng)狀況及心電圖結(jié)果固定時，腦卒中的類型增加1（由缺血性腦卒中變成出血性腦卒中），相應(yīng)的比數(shù)比Exp（B）=4.0059，說明出血性卒中發(fā)病時病情重的發(fā)生率比缺血性卒中高4.01倍（95%可信區(qū)間2.9189-5.4978，P<0.0001）。一般出血性卒中發(fā)病急驟，往往在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)病情發(fā)展到高峰，僅個別病人經(jīng)較長病程才發(fā)展到嚴(yán)重程度。出血性卒中起病除肢體運動功能受損外，部分病人還有言語功能障礙及意識障礙。其主要的病理過程為血腫的占位效應(yīng)致使鄰近組織受壓、移位、腦組織缺氧而產(chǎn)生一系列臨床征候。出血對腦組織的損害除上述因素外，還與血細(xì)胞破壞后釋放的有毒物質(zhì)繼發(fā)損傷有關(guān)；缺血性卒中除腦栓塞外，大多數(shù)起病相對較慢，臨床經(jīng)過大多緩和，通過抗凝、溶栓等綜合治療預(yù)后相對較好。這與筆者在臨床觀察到的情況基本一致。

3.2 性別對病情的影響 當(dāng)腦卒中類型、營養(yǎng)狀況及心電圖結(jié)果固定時，性別增加1（由女性變換為男性），相應(yīng)的比數(shù)比Exp（B）=0.5415，說明男性發(fā)病時病情重的發(fā)生率是女性的0.54倍（95%可信區(qū)間0.4047-0.7245，P<0.0001）（見附表2）。本組資料中，男性病人所占比例比女性病人多45.40%，與國內(nèi)報道的約30%不一致。男性病人發(fā)病時病情輕重之比為1.25∶1（P=0.004），女性病人發(fā)病時病情輕重之比為0.69∶1（P=0.001），顯示女性病人發(fā)病時病情重，男性病人發(fā)病時病情相對比女性輕?？紤]原因為：①女性缺血性卒中急性期內(nèi)源性17β-雌二醇和睪丸素均升高，卒中程度可能與內(nèi)源性激素有關(guān)；②發(fā)病年齡有差異。不論缺血性卒中還是出血性卒中女性病人的發(fā)病年齡均較男性大，年齡愈大，機體功能衰退愈明顯，對發(fā)病時的病情及近期預(yù)后權(quán)重也大。

3.3 營養(yǎng)狀況對病情的影響 本組資料中，腦卒中的類型、性別及心電圖結(jié)果固定時，營養(yǎng)狀況增加1（由營養(yǎng)狀況差變到營養(yǎng)狀況一般），相應(yīng)的比數(shù)比Exp（B）=0.6895，說明營養(yǎng)狀況好者發(fā)病時病情重的發(fā)生率是營養(yǎng)狀況差者的0.69倍（95%可信區(qū)間0.5688-0.8357，P=0.0002）（見附表2）。Davalos等顯示，近期預(yù)后不良與入院1周后出現(xiàn)的營養(yǎng)不良及增強的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，而與年齡及入院時的營養(yǎng)狀況無關(guān)。營養(yǎng)狀況好者機體抗損傷、應(yīng)激能力強，損傷后機體修復(fù)的能力強。本組資料中，營養(yǎng)良好者78例，發(fā)病時病情輕重之比為1.23∶1（P=0.118）；營養(yǎng)中等者179例，發(fā)病時病情輕重之比為1.18∶1（P=0.037）；營養(yǎng)狀況一般者48例，發(fā)病時病情輕重之比為0.49∶1（P<0.001），可見營養(yǎng)一般者發(fā)病時病情重者多。營養(yǎng)差者本組21例，該組中發(fā)病時病情輕重之比為0.33∶1（P<0.001），說明營養(yǎng)差者發(fā)病時病情重。

3.4 心電圖檢查結(jié)果對病情的影響 本研究結(jié)果提示當(dāng)腦卒中的類型、性別及營養(yǎng)狀況固定時，心電圖檢查結(jié)果增加1（心電圖由正常變換到心律失常），相應(yīng)的比數(shù)比Exp（B）=1.3703，說明心電圖異常者發(fā)病時病情重的發(fā)生率至少比正常者高1.37倍（95%可信區(qū)間1.2160-1.5441，P<0.0001）（見附表2）。老年人心電圖改變以缺血性心肌損害為多，為深而倒置的T波[3]，其次為心律失常[4]，房顫是最常見的心律失常之一[5]，僅次于室性早搏[6]。老年人隨著年齡增長，心臟呈退行性變、纖維化和鈣化、心房心室擴大，易引起房性、室性心律失常[7]。房顫并發(fā)卒中主要是心源性血栓引起[8]，由于栓塞致突然血流阻斷，大腦未產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，因而其病變比慢性動脈粥樣硬化阻塞的病變更嚴(yán)重，更易導(dǎo)致死亡[9]。

本研究結(jié)果提示心電圖正常組、心肌缺血組發(fā)病時病情輕；心律失常合并心肌缺血組中，病情重者多（P<0.001）。心律失常合并心肌缺血為影響腦卒中發(fā)病時病情的危險因素[10]。

本文選定腦卒中病人12項潛在危險因素，通過非條件logistic回歸，有4項因素納入回歸方程。出血性卒中、女性、營養(yǎng)狀況差、心律失常合并心肌缺血是腦卒中發(fā)病時病情重的概率增大的因素；缺血性卒中、男性、營養(yǎng)狀況好、心電圖正常是腦卒中發(fā)病時病情輕的概率增大的因素。

在腦卒中的一級預(yù)防中要改善高危人群營養(yǎng)；在風(fēng)濕熱急性期積極治療，糾正已有的心律失常，改善心肌供血[11]；在腦卒中的二級預(yù)防中根據(jù)影響病人病情的危險因素對卒中病人加強營養(yǎng)，治療心律失常及心肌缺血[12]，合理使用衛(wèi)生資源，努力改善預(yù)后，提高卒中病人的生存質(zhì)量。