朱效永

(新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)，新疆烏魯木齊830012)

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息不對(duì)稱，主要體現(xiàn)在患者對(duì)醫(yī)療信息很難掌握，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量缺乏必要的了解，同時(shí)也無法準(zhǔn)確地事先預(yù)知。主要表現(xiàn)在:第一，對(duì)于知識(shí)壁壘很高的醫(yī)療行業(yè)來說，患者畢竟是“門外漢”，對(duì)于自己所患病的病情、病情的嚴(yán)重程度以及該如何準(zhǔn)確的治療所知甚少，甚至無法預(yù)測(cè)，而對(duì)于醫(yī)生為自己開具的藥方、提出的治療意見是否符合自己實(shí)際的病情也缺乏必要的了解;第二，患者對(duì)肩負(fù)著自己代理人職責(zé)的醫(yī)生缺乏了解，由于患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的無知，對(duì)代理人信息的無知，導(dǎo)致患者對(duì)治療自己病情的方案缺乏選擇權(quán);第三，患者對(duì)所接受的治療服務(wù)的價(jià)格也缺乏了解，雖然有實(shí)時(shí)的信息滾動(dòng)，但都是一些平時(shí)的常見用藥，而對(duì)醫(yī)生所開具的具有高利潤(rùn)的藥方無從知曉?？傊颊咦鳛橐粋€(gè)對(duì)醫(yī)療行業(yè)信息嚴(yán)重缺乏了解的“門外漢”去接受醫(yī)療服務(wù)，被誘導(dǎo)的可能性很大。

一、信息不對(duì)稱導(dǎo)致的可預(yù)知嚴(yán)重后果

衛(wèi)生資源的浪費(fèi)主要集中于患者的盲目就醫(yī)。在如今現(xiàn)有的醫(yī)療信息公開制度下，病人幾乎無法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的詳細(xì)信息，只能通過患者之間的交流對(duì)比、網(wǎng)站公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、醫(yī)生人數(shù)等顯性信息加以初步判斷，而對(duì)與自己病情相關(guān)的實(shí)際信息更是無法獲知和判斷。加之現(xiàn)今各級(jí)醫(yī)院之間的治療費(fèi)用沒有真正拉開差距，雖然患者可以預(yù)測(cè)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的設(shè)施質(zhì)量和醫(yī)生專業(yè)程度的差距，但是交通運(yùn)輸成本的低下，使得患者很容易去高級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，由此導(dǎo)致的后果是:

(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重

患者進(jìn)入大醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院本著“救死扶傷”的原則接待病人，而病人所患疾病是常見病和小病，在低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很好地得到治療，于是就出現(xiàn)兩種極端:一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院病人寥寥無幾，業(yè)務(wù)萎縮;二是高等級(jí)醫(yī)院，如市級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院患者擁擠不堪，業(yè)務(wù)量持續(xù)高位。這種局面一方面造成低等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備閑置，醫(yī)療資源得不到有效利用，另一方面高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療資源被過度利用，原本應(yīng)該用于疑難雜癥研究的醫(yī)療資源被用于解決大量常見病，高等級(jí)的醫(yī)療資源被嚴(yán)重浪費(fèi)，對(duì)提高我國(guó)整體醫(yī)療技術(shù)水平產(chǎn)生負(fù)面影響。

(二)整體衛(wèi)生費(fèi)用的浪費(fèi)嚴(yán)重

高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用、患者進(jìn)入病房所接受的醫(yī)療服務(wù)都要比低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用高，那么對(duì)于本應(yīng)該到低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者來說多支付了醫(yī)療費(fèi)用，這是高等級(jí)醫(yī)院的附加成本。雖然現(xiàn)階段的收費(fèi)差距不大，病人可能不會(huì)在意多支付的費(fèi)用，但從全國(guó)的角度來看，每年幾億的就醫(yī)人次，如果每人都多支付一筆費(fèi)用，全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)現(xiàn)象將呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)的上升，從而陷入個(gè)體理性導(dǎo)致集體非理性的“囚徒困境”。

二、博弈論矩陣下醫(yī)生的違規(guī)行為分析

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大致服務(wù)過程是:病人患病進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過前臺(tái)服務(wù)的咨詢后，前往自己病情所屬的科室就醫(yī)，而后掛號(hào)選擇普通科室或者專家科室，等待一定時(shí)間后進(jìn)入科室就醫(yī)、詢問病情，醫(yī)生初步診斷后為患者制定了一套治療方案，病人若接受該治療方案，則再支付一定醫(yī)療費(fèi)用后即可享受治療服務(wù);若病人不接受醫(yī)生開具的治療方案，或者結(jié)束治療，另擇醫(yī)院，或者要求醫(yī)生重新設(shè)計(jì)一套治療方案。治療結(jié)束后，患者若發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)生當(dāng)初承諾的預(yù)期效果，患者有追溯責(zé)任的權(quán)利，或者向醫(yī)院的醫(yī)政部門進(jìn)行舉報(bào)投訴，或者向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門投訴舉報(bào)，相關(guān)部門展開調(diào)查，若情況屬實(shí)，責(zé)任醫(yī)生會(huì)得到相應(yīng)懲罰，患者也會(huì)得到一定的補(bǔ)償。

由此可以看出，患者對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督主要在治療結(jié)束之后，為了便于分析，特利用以下博弈模型進(jìn)行探索:

假設(shè)條件:有一個(gè)病人和一個(gè)醫(yī)生，病人患病后到醫(yī)院就醫(yī)，患者可以通過支付一定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用來達(dá)到治愈病情的目的。由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)等，診斷后醫(yī)生得知了患者病情的真實(shí)嚴(yán)重程度d，而病人不知或者說無法確切得知，由此病人在患病后只能按照醫(yī)生開具的治療方案進(jìn)行相應(yīng)的治療行為V。但以上兩個(gè)因素都與醫(yī)生的行為a有關(guān)，即用函數(shù)表示為 V=f(a，d)。對(duì)病人來說，所支付的治療費(fèi)用C是V的函數(shù)，而且滿足 C(0)=0，C'(v)＞0，C″(v)＞0。對(duì)于醫(yī)生來說，利用患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息的無知進(jìn)行的違規(guī)行為可以為其帶來的額外收入是為患者正常治療收入的數(shù)倍。假使a*是醫(yī)生對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度d進(jìn)行的正常治療行為，相應(yīng)的治療為V*，醫(yī)生從對(duì)患者正常治療中所獲得的收入為R(V*)，ap代表醫(yī)生進(jìn)行違規(guī)行為(比如開高利潤(rùn)的藥)，對(duì)應(yīng)的治療為Vp，所獲得的收入為R(Vp)，一定會(huì)滿足R(Vp)＞R(V*)。但與此同時(shí)病人可以在事后進(jìn)行追溯，向有關(guān)部門舉報(bào)投訴，如果醫(yī)生違規(guī)被查出發(fā)現(xiàn)，會(huì)受到N的懲罰，患者在舉報(bào)的過程中會(huì)付出Cs的成本，這些成本可能包括交通費(fèi)用、搜集信息費(fèi)用等。如果在事后有關(guān)部門的檢查中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生違規(guī)，患者將獲得B的補(bǔ)償，如果證明醫(yī)生正常治療，則患者沒有任何補(bǔ)償?，F(xiàn)組建博弈矩陣如下:

患者醫(yī)生監(jiān)督核查 不監(jiān)督核查正常 R(V*)，—C(V*)—Cs R(V*)，—C(V*)違規(guī) R(Vp)—N，—C(Vp)—Cs+B R(Vp)，—C(Vp )

由對(duì)上面的博弈矩陣分析可得，醫(yī)患博弈中可能會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)純戰(zhàn)略納什均衡(違規(guī)、不監(jiān)督核查)、(違規(guī)、監(jiān)督核查)和一個(gè)混合戰(zhàn)略納什均衡。這三個(gè)均衡的出現(xiàn)，都要依賴于Cs、B和N的取值大小。

Cs、B和N的取值與醫(yī)患博弈可能均衡結(jié)果的關(guān)系

在以上四種結(jié)果中，混合戰(zhàn)略納什均衡是一個(gè)比較理性的均衡，即只要對(duì)違規(guī)醫(yī)生的懲罰力度足夠大，滿足R(Vp)—N≤R(V*)，并保證患者有舉報(bào)投訴的一定概率，醫(yī)生就有1—q=(B－Cs)/B的概率不違規(guī)。但是在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，患者極度缺乏對(duì)醫(yī)療信息的了解和掌握，這就注定了患者在投訴舉報(bào)的過程中會(huì)付出很大的成本Cs，而相對(duì)的是，患者可能會(huì)獲得數(shù)額有限的收益B。由此對(duì)患者而言，最接近現(xiàn)實(shí)的表述為—Cs+B≤0，無論事后是否符合醫(yī)生當(dāng)初的治療承諾，患者的最優(yōu)戰(zhàn)略都是不監(jiān)督核查;對(duì)醫(yī)生來說，不論N值為多少，對(duì)自己最優(yōu)的選擇都是違規(guī)，所以此博弈矩陣在現(xiàn)實(shí)中最可能的結(jié)局是(違規(guī)，不監(jiān)督核查)，由此導(dǎo)致醫(yī)生違規(guī)行為的泛濫。

三、緩解信息不對(duì)稱及杜絕醫(yī)生違規(guī)行為的對(duì)策

(一)緩解人為因素導(dǎo)致的信息不對(duì)稱

作為技術(shù)性壁壘異常高的行業(yè)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的供給方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和需求方(患者)存在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)節(jié)的信息不對(duì)稱。這種由行業(yè)特征所決定的信息不對(duì)稱幾乎無法通過先天性措施來矯正，但是對(duì)于患者所集中關(guān)注、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)護(hù)信息應(yīng)該及時(shí)大量有效的公布，這種人為導(dǎo)致的信息不對(duì)稱可以通過完善信息公開機(jī)制最大限度地糾正?，F(xiàn)如今，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布的信息大多為顯性信息，只是對(duì)本機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和人員做簡(jiǎn)單的說明和闡述，而對(duì)患者較為關(guān)心的疾病治愈率、復(fù)發(fā)率以及具體的醫(yī)療費(fèi)用等隱性信息則不公開或公開極其有限，導(dǎo)致患者盲目就醫(yī)，浪費(fèi)了大量的時(shí)間成本和獲取信息成本。因此，及時(shí)更新并公布對(duì)患者更為重要的隱性信息將為有效擇醫(yī)提供參考。

(二)杜絕醫(yī)生的違規(guī)行為

醫(yī)生的違規(guī)行為直接導(dǎo)致了藥價(jià)虛高，很多人把藥價(jià)虛高的癥結(jié)歸結(jié)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，但這種行為的形成最終根源于現(xiàn)有醫(yī)療體制的弊端，由此對(duì)醫(yī)療體制的改革也便提上日程?，F(xiàn)階段對(duì)大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“收支兩條線”的管理模式，即“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”。這樣一來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)固然沒有動(dòng)力誘導(dǎo)患者過度需求，但同樣也缺乏足夠的動(dòng)力來控制運(yùn)營(yíng)成本、改善服務(wù)質(zhì)量甚至發(fā)展壯大。

欲改革現(xiàn)有的醫(yī)療體制，必先從體制的頑疾即公立醫(yī)院的改革開始。公立醫(yī)院過多地占用國(guó)家醫(yī)療資源，利用效率低下，缺乏足夠動(dòng)力來提高醫(yī)療服務(wù)水平和地區(qū)競(jìng)爭(zhēng)力，因此改變公立醫(yī)院的公立屬性，實(shí)行“管辦分離”，向著現(xiàn)代企業(yè)制度的方向努力實(shí)現(xiàn)突破和發(fā)展，結(jié)束與上級(jí)衛(wèi)生行政部門的隸屬關(guān)系，同時(shí)降低我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入門檻，引入更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，將改制后的公立醫(yī)院放到市場(chǎng)上去競(jìng)爭(zhēng)，逐漸壯大自己的實(shí)力和提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力，也只有這樣才能從根本上杜絕醫(yī)生的違規(guī)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量。

［1］張維迎．博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)濟(jì)博弈論［M］．上海:上海人民出版社，1996.

［2］謝知予．經(jīng)濟(jì)博弈論［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2002.

［3］黃丞，張錄法．醫(yī)療服務(wù)供求矛盾:透視與破解［M］．上海:三聯(lián)書店，2009.

［4］王虎峰．解讀中國(guó)醫(yī)改［M］．北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.

［5］顧昕．走向全民醫(yī)?！袊?guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)［M］．北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.