北京市房山區(qū)河北鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102417）張士旺

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）系指由于胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變。反流性食管炎屬中醫(yī)“胃脘痛、吞酸、反胃、嘈雜”范疇。筆者根據(jù)本病特點，運用多年來積累的臨床經(jīng)驗，抓住疏肝和胃為核心關(guān)鍵，以柴胡疏肝散、越鞠丸、左金丸三方合用組成柴胡越左湯為基礎(chǔ)方，辨證加減施治，療效顯著，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會2003年反流性食管炎診斷及治療指南[1]確定的標準選擇60例反流性食管炎患者。隨機分為兩組，治療組30例，男12例，女18例；年齡20～65歲；病程6個～月10年。西藥對照組28例，男14例，女16例；年齡20～60歲；病程6個月～9年。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組宜以疏肝理氣，和胃降逆為基本治療原則，以柴胡疏肝散、越鞠丸、左金丸三方合用最為合拍?；痉綖椋翰窈?0g、白芍20g、枳實10g、香附10g、川芎10g、陳皮10g、梔子10g、蒼術(shù)10g、神曲15g、黃連5g、吳茱萸3g、甘草5g，均按照辨證施治的原則進行加減。每因情緒波動發(fā)作或加重，舌苔薄白、脈弦，治宜疏肝行氣和胃，加木香10g、蘇梗10g；易怒，口苦咽干，治宜清肝瀉火，和胃止痛，加龍膽草5g、生地15g。每日1劑，水煎取汁400ml，早、晚空腹口服。兩組療程均為1個月。

附表1 RE中醫(yī)癥候積分表

附表2 RE黏膜肉眼表現(xiàn)分級

1.2.2 對照組口服促動力藥多潘立酮（西安楊森制藥廠生產(chǎn)），每次10mg，每日3次；抑酸劑奧美拉唑（阿斯特拉制藥廠生產(chǎn)），每次20mg，每日1次。輕度病情者單獨使用促動力藥或抑酸劑，中、重度病情者兩種藥物聯(lián)用。

1.3 療效標準 ①參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[2]標準，根據(jù)主要癥狀輕重程度進行計分，見附表1。分輕（+）、中（++）、重（+++），如有難以區(qū)分輕重的癥狀、體征，則按有無記分，有為（+），無為（0），記分按一個（+）記1分，癥狀消失記0分，各個癥狀、體征得分相加為總分。治療前后證候積分差值與治療前證候積分比值≥90%判定為顯效；治療前后證候積分差值與治療前證候積分比值為36%～89%判定為有效；治療前后證候積分差值與治療前證候積分比值≤35%判定為無效。②食管黏膜肉眼表現(xiàn)積分的測定：分別于治療前后進行胃鏡檢查，觀察食管黏膜的變化情況，并予以積分計算，見附表2。痊愈者內(nèi)鏡積分為0分，顯效者內(nèi)鏡積分減少2分，有效者內(nèi)鏡積分減少1分，無效者內(nèi)鏡積分無變化或增加1分以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 積分用計量資料表示，兩組治療前后積分均數(shù)比較采用t檢驗，療效比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組中醫(yī)證候積分變化和黏膜肉眼表現(xiàn)積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分變化和黏膜肉眼表現(xiàn)積分均較治療前顯著下降（P＜0.01）。見附表3、4。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 χ2=6.1364，P＜0.05，見附表5。

2.3 兩組胃鏡表現(xiàn)改變比較 χ2=8.58，P＜0.05，見附表6。

3 討論

反流性食管炎的病理機制為食管下端括約肌（CES）功能失調(diào)，胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管黏膜的炎癥所致。其治療有改善CES功能，避免胃內(nèi)容物反流，降低胃酸分泌等方法。其中，有促動力藥多潘立酮、抑酸劑奧美拉唑等藥物的治療。輕度病情者選用促動力藥或抑酸劑單獨使用，中、重度病情者兩種藥物聯(lián)用[3][4]。本文以此作為對照，觀察到疏肝和胃法治療結(jié)果顯示，治療前兩組中醫(yī)證候積分比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分變化和黏膜肉眼表現(xiàn)積分均較治療前顯著下降（P＜0.01）。治療組中醫(yī)癥候療效觀察顯示，總有效率為100%，對照組總有效率為76.6%，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。治療組胃鏡療效觀察顯示，治療組總有效率為97.7%，對照組總有效率為70%，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。提示采用西藥治療與疏肝和胃中藥治療反流性食管炎均有較好的治療效果，但疏肝和胃中藥治療反流性食管炎療效優(yōu)于西藥治療。

根據(jù)反流性食管炎的臨床表現(xiàn)特點，中醫(yī)學(xué)認為屬嘈雜、吐酸、吞酸、噎膈等范疇，與肝、胃關(guān)系密切[5]。其病位主要在食管，屬脾絡(luò)胃，聯(lián)系肝膽，上可及咽喉，下連及脘腹。本病的發(fā)生多與脾胃運化功能失調(diào)密切相關(guān)，與肝的關(guān)系亦非常密切。病機關(guān)鍵是胃失和降，肝氣犯胃，濁氣上逆。治當(dāng)疏肝理氣，和胃降逆。故臨床選用柴胡疏肝散、越鞠丸、左金丸三方合用為基礎(chǔ)方，隨證加減，通過疏肝理氣達到和胃降逆之目的。

疏肝和胃治療反流性食管炎的機理為：通過中醫(yī)藥對機體的整體調(diào)節(jié)作用，能夠有效降低中醫(yī)證候積分和食管黏膜肉眼表現(xiàn)積分，從而明顯改善患者的臨床表現(xiàn)及食管黏膜炎癥情況；疏肝和胃法在改善RE胃鏡下食管黏膜炎癥損傷等方面與西藥治療的療效相當(dāng)，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。表明疏肝和胃是治療脾胃相關(guān)疾病的基本法則，可廣泛應(yīng)用于對RE的治療。

柴胡疏肝散是治療肝郁的經(jīng)典方劑，方中柴胡疏肝解郁，芍藥、川芎養(yǎng)血柔肝，陳皮、枳殼寬胸解郁，香附理氣止痛，炙甘草健脾助運化，疏肝而不溫燥，健脾而不留邪，標本兼治，在臨床上取得了顯著的療效。朱丹溪從內(nèi)傷情志致郁立論，倡“六郁”之說，并擬越鞠丸以“解諸郁”，成為歷代化郁之首選方。越鞠丸方中香附行氣解郁，川芎為血中之氣藥，既可活血祛瘀，又可助香附理氣，梔子清熱瀉火，蒼術(shù)燥濕運脾，神曲消食導(dǎo)滯。左金丸黃連、吳茱萸苦辛開降，清瀉肝火，降逆制酸止嘔。全方從調(diào)暢肝胃氣機入手，緊緊抓住解郁、降逆這兩個關(guān)鍵問題，以恢復(fù)脾胃升降功能。按照辨證施治法則，分為5個主要證型：肝胃不和型、肝胃郁熱型、中虛氣逆型、胃熱氣逆型、痰氣郁阻型等，臨床運用時應(yīng)隨證化裁，靈活加減，可取得良好療效，宜于臨床推廣應(yīng)用。

附表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

附表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

附表4 兩組黏膜肉眼表現(xiàn)積分比較（分，）

附表4 兩組黏膜肉眼表現(xiàn)積分比較（分，）

附表5 兩組中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

附表6 兩組胃鏡療效比較[n（%）]