新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院（831300）袁翠英

2010年3月3日衛(wèi)生部頒布實(shí)施《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[1]，2009年下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），為探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》開(kāi)展住院病歷點(diǎn)評(píng)的工作方法及加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范，新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院對(duì)104例疝氣修補(bǔ)術(shù)住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)選取本院外科2010年1～12月104份疝氣修補(bǔ)術(shù)病歷，按照相關(guān)要求[2]，自行設(shè)計(jì)表格逐一登記。

1.2 點(diǎn)評(píng)表格內(nèi)容 內(nèi)容包括：①基本情況：病歷號(hào)、年齡、性別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、診斷、住院總費(fèi)用、住院總天數(shù)、住院藥品總費(fèi)用等；②用藥情況：用藥品種數(shù)，國(guó)家基本用藥品種及金額，使用抗菌藥物的種類(lèi)、名稱(chēng)、劑型、用法、總用量、給藥起止時(shí)間、單用或聯(lián)用、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)后使用時(shí)間及總療程、住院抗菌藥品總費(fèi)用等，對(duì)其進(jìn)行匯總、歸類(lèi)和分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 104例患者中，男性患者97例，女性7例。年齡2～88歲，平均年齡52.33歲。其中，＜18歲12例，≥60歲49例?；颊咦≡簳r(shí)間最長(zhǎng)35d，最短7d。術(shù)前感染的有5例，感染率為4.8%。術(shù)后感染8例，感染率為7.69%。91例使用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。

2.2 住院病歷綜合統(tǒng)計(jì) 結(jié)果見(jiàn)附表1。

2.3 抗菌藥物使用時(shí)間 104例患者中，100%使用抗菌藥物靜脈給藥。抗菌用藥時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)24d。術(shù)前0.5～2h預(yù)防用藥，占總病例的36.54%；累計(jì)48h用藥者僅11例，占10.58%，用藥時(shí)間4～8d，占51.92%。見(jiàn)附表2。

2.4 抗菌藥物品種 由于患者存在聯(lián)合用藥或更換抗菌藥物情況，故應(yīng)用抗菌藥物頻次（129次）大于病例數(shù)（104例）。其中，有8例患者使用二聯(lián)抗菌藥物，占7.69%；預(yù)防用藥使用二聯(lián)的有2例，聯(lián)用主要是頭孢菌素類(lèi)與氟喹諾酮類(lèi)或硝基咪唑類(lèi)的聯(lián)合；其余為單用。6例更換抗菌藥的使用，最多更換4種，人均使用抗菌藥1.24種。104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者抗菌藥的使用涉及5大類(lèi)，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素使用最多，占84.3%。其中，第三代頭孢菌素占35.66%，位居第一；第二位是第一代頭孢菌素，占24.03%；第三位是頭霉素，占22.48%；喹諾酮類(lèi)占8.53%。見(jiàn)附表3。

2.5 其他情況 104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者只有4例進(jìn)行了藥敏實(shí)驗(yàn)，占3.85%，患者全部治愈出院。

3 分析與討論

3.1 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo) 世界衛(wèi)生組織多中心調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的30%以上[3]，住院患者抗菌藥物費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上（國(guó)外一般為15%～30%）[4]。而新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分別為35.52%、7.48%，提示本院抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例比較高。本院手術(shù)患者用藥相對(duì)較簡(jiǎn)單，除手術(shù)用藥、止疼藥外，就是抗菌藥，而抗菌藥的用藥時(shí)間長(zhǎng)，這是患者醫(yī)療費(fèi)用上升的原因之一。

3.2 用藥時(shí)機(jī)與療程 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]，（簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物主要為預(yù)防手術(shù)切口和手術(shù)部位的感染或全身性感染，在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，這是最佳給藥時(shí)機(jī)。本院術(shù)前0.5～2h預(yù)防用藥占病患的36.54%，說(shuō)明本院圍手術(shù)期預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)很不規(guī)范。疝氣修補(bǔ)術(shù)，屬于一類(lèi)手術(shù)，一般不預(yù)防使用抗菌藥物，異物植入手術(shù)可考慮預(yù)防用藥，一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h[5]。本次研究結(jié)果說(shuō)明，本院術(shù)后過(guò)分依賴(lài)抗菌藥的情況非常普遍，醫(yī)院必須采取必要的干預(yù)措施。

附表1 104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者住院病歷綜合統(tǒng)計(jì)結(jié)果

附表2 104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布統(tǒng)計(jì)

3.3 抗菌藥物類(lèi)別、使用率及聯(lián)合用藥《通知》明確規(guī)定腹外疝手術(shù)使用第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。本院除術(shù)前及術(shù)后有感染的13例患者外，大部分患者存在用藥起點(diǎn)高或無(wú)指征預(yù)防用藥；第三代頭孢菌素與頭霉素預(yù)防用藥比例占61.62%，屬于不合理用藥，高級(jí)別的頭孢菌素類(lèi)抗生素不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)帶來(lái)不良反應(yīng)，造成藥物資源浪費(fèi)[5]。本院有5例患者預(yù)防時(shí)使用了喹諾酮類(lèi)。而革蘭陰性桿菌耐藥率高，故一般不宜用作預(yù)防[6]。本院預(yù)防用藥使用二聯(lián)的有2例，這違背了抗菌藥物預(yù)防用藥的原則。更換抗菌藥的品種最多的為4種，且多無(wú)藥敏培養(yǎng)結(jié)果，存在盲目更換、頭霉素間更換、三代頭孢間更換等問(wèn)題。

附表3 抗菌藥物使用頻次及使用頻率統(tǒng)計(jì)

本院抗菌藥物的使用存在諸多的不合理性，用藥起點(diǎn)高、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題不僅導(dǎo)致耐藥性增加，而且造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、抗菌藥物費(fèi)用及住院費(fèi)用的增加，潛在造成藥品不良反應(yīng)的增加，影響疾病的病程及預(yù)后。針對(duì)上述情況，管理部門(mén)應(yīng)制定相應(yīng)的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓(xùn)，制定檢查制度和獎(jiǎng)懲制度，通過(guò)醫(yī)院處方（病例）點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行抗菌藥專(zhuān)項(xiàng)整治，以保證抗菌藥物的合理使用。