新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院(831300)袁翠英
2010年3月3日衛(wèi)生部頒布實(shí)施《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[1],2009年下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》),為探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》開(kāi)展住院病歷點(diǎn)評(píng)的工作方法及加強(qiáng)抗菌藥物的使用規(guī)范,新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院對(duì)104例疝氣修補(bǔ)術(shù)住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng),進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用,促進(jìn)合理用藥。
1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)選取本院外科2010年1~12月104份疝氣修補(bǔ)術(shù)病歷,按照相關(guān)要求[2],自行設(shè)計(jì)表格逐一登記。
1.2 點(diǎn)評(píng)表格內(nèi)容 內(nèi)容包括:①基本情況:病歷號(hào)、年齡、性別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、診斷、住院總費(fèi)用、住院總天數(shù)、住院藥品總費(fèi)用等;②用藥情況:用藥品種數(shù),國(guó)家基本用藥品種及金額,使用抗菌藥物的種類(lèi)、名稱(chēng)、劑型、用法、總用量、給藥起止時(shí)間、單用或聯(lián)用、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)后使用時(shí)間及總療程、住院抗菌藥品總費(fèi)用等,對(duì)其進(jìn)行匯總、歸類(lèi)和分析。
2.1 一般情況 104例患者中,男性患者97例,女性7例。年齡2~88歲,平均年齡52.33歲。其中,<18歲12例,≥60歲49例?;颊咦≡簳r(shí)間最長(zhǎng)35d,最短7d。術(shù)前感染的有5例,感染率為4.8%。術(shù)后感染8例,感染率為7.69%。91例使用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。
2.2 住院病歷綜合統(tǒng)計(jì) 結(jié)果見(jiàn)附表1。
2.3 抗菌藥物使用時(shí)間 104例患者中,100%使用抗菌藥物靜脈給藥。抗菌用藥時(shí)間最短1d,最長(zhǎng)24d。術(shù)前0.5~2h預(yù)防用藥,占總病例的36.54%;累計(jì)48h用藥者僅11例,占10.58%,用藥時(shí)間4~8d,占51.92%。見(jiàn)附表2。
2.4 抗菌藥物品種 由于患者存在聯(lián)合用藥或更換抗菌藥物情況,故應(yīng)用抗菌藥物頻次(129次)大于病例數(shù)(104例)。其中,有8例患者使用二聯(lián)抗菌藥物,占7.69%;預(yù)防用藥使用二聯(lián)的有2例,聯(lián)用主要是頭孢菌素類(lèi)與氟喹諾酮類(lèi)或硝基咪唑類(lèi)的聯(lián)合;其余為單用。6例更換抗菌藥的使用,最多更換4種,人均使用抗菌藥1.24種。104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者抗菌藥的使用涉及5大類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素使用最多,占84.3%。其中,第三代頭孢菌素占35.66%,位居第一;第二位是第一代頭孢菌素,占24.03%;第三位是頭霉素,占22.48%;喹諾酮類(lèi)占8.53%。見(jiàn)附表3。
2.5 其他情況 104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者只有4例進(jìn)行了藥敏實(shí)驗(yàn),占3.85%,患者全部治愈出院。
3.1 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo) 世界衛(wèi)生組織多中心調(diào)查結(jié)果表明,醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的30%以上[3],住院患者抗菌藥物費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上(國(guó)外一般為15%~30%)[4]。而新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分別為35.52%、7.48%,提示本院抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例比較高。本院手術(shù)患者用藥相對(duì)較簡(jiǎn)單,除手術(shù)用藥、止疼藥外,就是抗菌藥,而抗菌藥的用藥時(shí)間長(zhǎng),這是患者醫(yī)療費(fèi)用上升的原因之一。
3.2 用藥時(shí)機(jī)與療程 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5],(簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》),圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物主要為預(yù)防手術(shù)切口和手術(shù)部位的感染或全身性感染,在術(shù)前0.5~2h內(nèi)給藥,或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度,這是最佳給藥時(shí)機(jī)。本院術(shù)前0.5~2h預(yù)防用藥占病患的36.54%,說(shuō)明本院圍手術(shù)期預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)很不規(guī)范。疝氣修補(bǔ)術(shù),屬于一類(lèi)手術(shù),一般不預(yù)防使用抗菌藥物,異物植入手術(shù)可考慮預(yù)防用藥,一般不超過(guò)24h,個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h[5]。本次研究結(jié)果說(shuō)明,本院術(shù)后過(guò)分依賴(lài)抗菌藥的情況非常普遍,醫(yī)院必須采取必要的干預(yù)措施。
附表1 104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者住院病歷綜合統(tǒng)計(jì)結(jié)果
附表2 104例疝氣修補(bǔ)術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布統(tǒng)計(jì)
3.3 抗菌藥物類(lèi)別、使用率及聯(lián)合用藥《通知》明確規(guī)定腹外疝手術(shù)使用第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。本院除術(shù)前及術(shù)后有感染的13例患者外,大部分患者存在用藥起點(diǎn)高或無(wú)指征預(yù)防用藥;第三代頭孢菌素與頭霉素預(yù)防用藥比例占61.62%,屬于不合理用藥,高級(jí)別的頭孢菌素類(lèi)抗生素不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,同時(shí)帶來(lái)不良反應(yīng),造成藥物資源浪費(fèi)[5]。本院有5例患者預(yù)防時(shí)使用了喹諾酮類(lèi)。而革蘭陰性桿菌耐藥率高,故一般不宜用作預(yù)防[6]。本院預(yù)防用藥使用二聯(lián)的有2例,這違背了抗菌藥物預(yù)防用藥的原則。更換抗菌藥的品種最多的為4種,且多無(wú)藥敏培養(yǎng)結(jié)果,存在盲目更換、頭霉素間更換、三代頭孢間更換等問(wèn)題。
附表3 抗菌藥物使用頻次及使用頻率統(tǒng)計(jì)
本院抗菌藥物的使用存在諸多的不合理性,用藥起點(diǎn)高、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題不僅導(dǎo)致耐藥性增加,而且造成住院時(shí)間延長(zhǎng)、抗菌藥物費(fèi)用及住院費(fèi)用的增加,潛在造成藥品不良反應(yīng)的增加,影響疾病的病程及預(yù)后。針對(duì)上述情況,管理部門(mén)應(yīng)制定相應(yīng)的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓(xùn),制定檢查制度和獎(jiǎng)懲制度,通過(guò)醫(yī)院處方(病例)點(diǎn)評(píng),進(jìn)行抗菌藥專(zhuān)項(xiàng)整治,以保證抗菌藥物的合理使用。