趙媛媛

2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布 《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效分管理方式，逐步改革以期解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。藥房托管模式無疑是一種實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的探索性過度模式。

1 藥房托管的概念及運(yùn)行形勢(shì)

1.1 藥房托管的概念 藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約形式，在保持藥房所有權(quán)不變的前提下，將藥房委托給獲得GSP認(rèn)證資質(zhì)且實(shí)力雄厚管理水平較高的醫(yī)藥公司進(jìn)行有償租賃的一種經(jīng)營(yíng)管理方式。也被稱之為“醫(yī)藥分營(yíng)”。藥房托管雖然把藥房和藥庫的經(jīng)營(yíng)移交給社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然掌握藥房和藥庫的所有權(quán)，同時(shí)藥房和藥庫的工作人員的人事關(guān)系沒有變更。社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)只獲得藥房藥庫的有償租賃權(quán)，并且要承擔(dān)起支付藥房和藥庫全部工作人員的工資、福利等費(fèi)用。受托管的社會(huì)藥房在保障供應(yīng)醫(yī)院所需的常規(guī)藥品、臨床用藥、急診藥品、診斷試劑的條件下，通過企業(yè)高效的管理方式、低成本的運(yùn)營(yíng)體系、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧，把獲得的藥品盈利收入按照雙方約定的比例支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)后獲得最終的收益。

1.2 藥房托管的運(yùn)行形勢(shì) 根據(jù)藥房托管的約定，社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)在獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的托管權(quán)后，承擔(dān)該機(jī)構(gòu)的所有藥品的采購和配送。藥房托管改變了之前藥品生產(chǎn)企業(yè)、代理商和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)三方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的局面，取代的是藥品生產(chǎn)企業(yè)和代理商對(duì)受托醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)銷售，簡(jiǎn)化銷售流程，降低流通成本，藥品再通過受托醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)到達(dá)醫(yī)院和患者的手中。見圖1。

圖1 藥房托管前后藥品流通示意圖

藥房托管的運(yùn)行形式給藥品銷售領(lǐng)域帶來巨大的沖擊[1-5]。首先，通過改變藥品的流通渠道，受托管社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)企業(yè)壟斷了醫(yī)院藥房的供應(yīng)，阻斷藥品生產(chǎn)企業(yè)和代理商藥品的直接流入，同時(shí)也排擠了未被托管的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。由于簡(jiǎn)化了藥品流通環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮了較高競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)高效低成本的管理模式，利于降低藥價(jià)。其次，藥房托管打破了傳統(tǒng)醫(yī)院營(yíng)銷模式，控制了藥品購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)。第三，藥房托管促成受托醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)在藥品采購方面的壟斷地位。藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)受托醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的依賴性也就會(huì)產(chǎn)生。在保障藥品供應(yīng)和質(zhì)量的前提下受托醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以追求利潤(rùn)最大化為目的，將會(huì)充分利用政策導(dǎo)向和壟斷優(yōu)勢(shì)選擇價(jià)格低，利潤(rùn)高的藥品。

2 藥房托管三種模式對(duì)比

2.1 柳州模式 2001-06深圳三九藥業(yè)集團(tuán)與廣西柳州中醫(yī)院等7家醫(yī)院簽署藥房托管合同，嘗試藥房托管，開辟了我國(guó)藥房托管的先河，初步形成“柳州模式”。按照雙方簽訂的協(xié)議，藥房的所有權(quán)仍歸屬醫(yī)院，藥房行政和專業(yè)技術(shù)人員人事關(guān)系仍保留在醫(yī)院，三九藥業(yè)集團(tuán)負(fù)責(zé)醫(yī)院藥房的經(jīng)營(yíng)，管理、員工的考核、藥事人員薪金發(fā)放，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，同時(shí)要承擔(dān)上繳醫(yī)院財(cái)務(wù)的約定。三九藥業(yè)集團(tuán)利用自身管理和市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，降低了醫(yī)院藥房的運(yùn)營(yíng)成本，充分發(fā)揮了藥房工作人員的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量，一定范圍內(nèi)降低了藥價(jià)，托管試點(diǎn)取得了積極的效果。但是，醫(yī)院管理體制與人事分配體制改革滯后影響著藥房托管的發(fā)展。由于三九藥業(yè)集團(tuán)自身資金鏈問題，“柳州模式”的藥房托管未能在全國(guó)推行。

2.2 南京模式 2003年南京市開始試點(diǎn)醫(yī)院藥房的托管，真正形成了政府主導(dǎo)，集中托管的藥房托管“南京模式”。此后，南京藥房托管新模式在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。“南京模式”在某種意義上已經(jīng)超出醫(yī)藥分開的過度模式，是一種試行的商業(yè)經(jīng)營(yíng)改革模式[6]。南京模式發(fā)揮政府部門的主導(dǎo)作用，推行藥房商業(yè)化運(yùn)作；集中托管，提高效率，讓利患者；出臺(tái)藥房托管用藥基本目錄，約束醫(yī)院和受托藥品商業(yè)企業(yè)行為；構(gòu)建電子信息平臺(tái)，公開醫(yī)藥購銷全過程?！澳暇┠Ｊ健比〉昧吮容^好的運(yùn)行成效，主要有：藥品支出下降，患者獲利 ；醫(yī)院管理增強(qiáng)，效益提高；打破原有醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)鏈條，重構(gòu)規(guī)范流通市場(chǎng)。“南京模式”也有一些潛在的問題，受托藥品商業(yè)企業(yè)易形成壟斷； 受托藥品商業(yè)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益鏈條仍然存在；制度不完善，全面和深入開展托管受限。

2.3 蘇州模式 2004-03蘇州市車坊、光福等四家衛(wèi)生院開始試點(diǎn)托管?！疤K州模式”是針對(duì)中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)而形成的探索模式，實(shí)施形式上歸屬藥房托管的模式，但不等同與?！疤K州模式”中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留了藥房和藥庫的所有權(quán)和部分經(jīng)營(yíng)權(quán)，把經(jīng)營(yíng)權(quán)中的供應(yīng)權(quán)和采購權(quán)移交給藥品商業(yè)企業(yè)?！疤K州模式”確立政府的主導(dǎo)地位；引入市場(chǎng)化托管模式，公平、公開競(jìng)爭(zhēng)；出臺(tái)藥房托管用藥基本目錄，約束醫(yī)院和醫(yī)師用藥行為。“蘇州模式”運(yùn)行成效有：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“蘇州模式”藥房托管的最大的收益者；托管減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購和供應(yīng)的繁瑣事務(wù)，降低運(yùn)營(yíng)成本；“蘇州模式”利于市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)。“蘇州模式”潛在的問題有：臨床用藥供需矛盾；藥品讓利幅度小，藥價(jià)降低不多；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受托藥品商業(yè)企業(yè)存在利益鏈條。

2.4 三種托管模式之間綜合比較 “柳州模式”，“南京模式”和“蘇州模式”三種藥房托管模式是我國(guó)試行醫(yī)藥分開，推行藥房托管的典型，在一定的區(qū)域和階段內(nèi)，三種模式都取得了一定的運(yùn)行成效，也暴露出一定的局限性。見表1。

三種托管模式優(yōu)缺點(diǎn)和運(yùn)行成效對(duì)比研究見表2。

3 某中心醫(yī)院藥房托管實(shí)例分析

3.1 藥房托管模式 在全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管大規(guī)模推行背景下，2007-07軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)施藥房托管，把藥房的采購和供應(yīng)權(quán)力移交給A醫(yī)藥股份有限公司 （簡(jiǎn)稱A藥）。2009-07這家醫(yī)院通過招標(biāo)的途徑更換受托企業(yè)，由B醫(yī)藥股份有限公司（簡(jiǎn)稱B藥）負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)采購和藥品的供應(yīng)。軍隊(duì)醫(yī)院一方面是非盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擔(dān)負(fù)著平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)的衛(wèi)生保障任務(wù)，因此藥房要絕對(duì)保障藥品在突發(fā)事件和戰(zhàn)時(shí)的高效、高質(zhì)量供應(yīng)，醫(yī)院要絕對(duì)掌控藥房的所有權(quán)和管理權(quán)。另一方面，為補(bǔ)充內(nèi)部財(cái)政不足和醫(yī)藥資源的充分利用，軍隊(duì)醫(yī)院也參與社會(huì)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)，有償?shù)奶峁┽t(yī)療服務(wù)[7]。既然參與社會(huì)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)，就會(huì)引入市場(chǎng)機(jī)制，藥房也不例外。軍隊(duì)醫(yī)院雙重角色決定了藥房托管的模式。見圖2。

這種模式的運(yùn)行特點(diǎn)有：保留了醫(yī)院對(duì)藥房的所有權(quán)和部分經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，轉(zhuǎn)移了部分經(jīng)營(yíng)權(quán)；引入集中招標(biāo)采購模式，由軍隊(duì)藥材管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)選擇受托醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)所轄軍隊(duì)醫(yī)院；引入主管部門的監(jiān)督機(jī)制，軍隊(duì)藥材管理部門通過市場(chǎng)招標(biāo)和資金流向控制監(jiān)督受托醫(yī)藥企業(yè)和所轄醫(yī)院。

圖2 軍隊(duì)醫(yī)院藥房托管前后的運(yùn)營(yíng)模式

3.2 藥房托管運(yùn)作成效分析 醫(yī)院在托管前后總業(yè)務(wù)收益大幅度增加的前提下，藥占比反而下降了0.1%；藥劑科工作人員的年均收入也有很大提高，增長(zhǎng)了40個(gè)百分點(diǎn)。見表3。

該醫(yī)院主要科室的藥品使用費(fèi)用呈穩(wěn)定增長(zhǎng)，且增長(zhǎng)速度小于醫(yī)院藥房收入的總體速率。另外醫(yī)院常用藥物單價(jià)（考察三個(gè)時(shí)間段都存在且為一個(gè)生產(chǎn)廠家）在托管后較托管前持平少有降價(jià)，降價(jià)藥物主要集中在高價(jià)藥物，例如人胰島素（諾和諾德）托管前68.12元/支，托管后價(jià)格為65.89元/支和65.82元/支。血栓通（廣西梧州）托管前29.56/支，托管后價(jià)格28.98/支。由此可知藥房托管之后有效控制了藥品價(jià)格，做到較托管前持平少有降價(jià)（藥品成本提高）。見表4。

3.3 藥房托管綜合分析 醫(yī)院是此托管探索的最大收益者。受托之后，兩家公司在市場(chǎng)份額大大提升，從而有條件與藥品生產(chǎn)企業(yè)協(xié)調(diào)藥品價(jià)格，降低自身成本。藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)的部分托管是把市場(chǎng)化的機(jī)制引入軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高其管理水平，同時(shí)加強(qiáng)了聯(lián)勤部對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的監(jiān)管。切斷了藥品的商業(yè)賄賂。作為軍隊(duì)醫(yī)院，通過部分權(quán)限的移交，保障了醫(yī)療結(jié)構(gòu)能應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和戰(zhàn)時(shí)的高效、高質(zhì)量供應(yīng)。對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院藥房的托管模式，首先應(yīng)保證軍隊(duì)肩負(fù)的戰(zhàn)時(shí)藥品的供應(yīng)，其次才是盈利性。軍隊(duì)的托管模式與“蘇州模式”類似，都是經(jīng)營(yíng)權(quán)的部分轉(zhuǎn)移，集中托管。醫(yī)院也應(yīng)注意“蘇州模式”的缺點(diǎn)：藥品供需矛盾明顯，易行成壟斷軍隊(duì)醫(yī)院藥房托管還應(yīng)根據(jù)軍隊(duì)醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)的對(duì)象、所處的地理位置、醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)等特點(diǎn)采用不同的模式，探索個(gè)性化調(diào)整來達(dá)到最大的利益平衡，保證藥房托管的順利展開。

表1 藥房托管模式運(yùn)營(yíng)機(jī)制對(duì)比

表2 藥房托管模式優(yōu)缺點(diǎn)、成效分析

表3 托管前后各項(xiàng)費(fèi)用分類對(duì)比

表4 心腎科、手外科和泌尿科用藥金額托管前后對(duì)比

總之，藥房托管的探索在錯(cuò)綜復(fù)雜并充滿坎坷的道路中艱難前行，取得了明顯的成效，但也存在托管后的人員管理機(jī)制的滯后、藥品供需的矛盾、藥品壟斷銷售以及政府監(jiān)督乏力等問題。藥房托管機(jī)制的發(fā)展和完善要靠政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)各方面共同努力，引入新思路，新理念，創(chuàng)造良好的托管環(huán)境。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)的對(duì)象、所處的地理位置、醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)等特點(diǎn)采用不同的模式，探索個(gè)性化調(diào)整來達(dá)到最大的利益平衡，保證藥房托管的順利展開。

[1]袁維福．醫(yī)院藥房托管的意義、作用和問題[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，7（1）：12-13.

[2]吳亦民．醫(yī)院藥房托管初探[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(6)：697-698.

[3]袁維福．醫(yī)藥分家的現(xiàn)狀、存在問題及建議[J]．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，11(26)：56-58.

[4]大丫山．藥房托管企業(yè)會(huì)不會(huì)成為新的醫(yī)藥代表[N]．中國(guó)青年報(bào)，2006-4-4.

[5]馮國(guó)忠，盛可琴．論藥房托管給醫(yī)藥企業(yè)帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J]．中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理，2008，2（1）：96-98.

[6]中國(guó)社會(huì)科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所課題組．對(duì)南京醫(yī)藥“藥房托管”新模式的分析[J]，2007，8（2）：114-121.

[7]馬志青，李保紅．軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改應(yīng)處理的關(guān)系[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，5(17)：416-417.