王洪濤

（湖北職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，湖北孝感432000）

做好“五個轉(zhuǎn)化”建設(shè)高職臨床醫(yī)學專業(yè)理實一體化課程
——以兒童保健與疾病診療精品課程建設(shè)為例

王洪濤

（湖北職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，湖北孝感432000）

通過理論知識的實踐化、學生角色的主體化、學習環(huán)境的真實化、教學方法的多樣化以及考核方式的全面化，建設(shè)高職臨床醫(yī)學專業(yè)理實一體化課程，從而增強醫(yī)學教育的職業(yè)性和應(yīng)用性。

高職；臨床醫(yī)學專業(yè)；理實一體化課程

傳統(tǒng)三年制臨床醫(yī)學教育通常采取“1＋1＋1”的教學模式（1年基礎(chǔ)課、1年專業(yè)課、1年臨床實習），學生在前2年的主要任務(wù)是“背書”，然后在第3年實習的過程中再去“搜索”以前儲存的知識。其結(jié)果是理論與實踐完全分開，知識的儲存與應(yīng)用嚴重脫節(jié)。為了增強醫(yī)學教育的職業(yè)性、應(yīng)用性，我們對傳統(tǒng)的兒科學進行了基于工作過程導向的課程開發(fā)，經(jīng)過開發(fā)建設(shè)后的兒童保健與疾病診療課程被評為校級及國家級精品課程。

我們堅持把“五個轉(zhuǎn)化”作為課程開發(fā)與建設(shè)工作的核心，所謂“五個轉(zhuǎn)化”即理論知識的實踐化、學生角色的主體化、學習環(huán)境的真實化、教學方法的多樣化以及考核方式的全面化[1～3]。

1 教學內(nèi)容——理論知識實踐化

1.1 以癥狀為主線，精心設(shè)計課程學習情境

傳統(tǒng)醫(yī)學教育重理論、輕實踐的現(xiàn)象非常突出，兒科學等專業(yè)核心課程通常被當作純理論課以教師講授為主，課程內(nèi)容主要是按器官系統(tǒng)講解疾病知識。由于在臨床實際工作過程中醫(yī)生接診病人時通常面對的不是一個具體的疾病，而是某個癥狀或體征。為使教學活動更貼近臨床實際，我們以患者就診時的主訴——癥狀或體征為主線，將兒童保健與疾病診療課程內(nèi)容整合為4個學習情境、16個子學習情境（見表1），這樣的內(nèi)容安排更符合臨床實際。

1.2 按照崗位工作過程來組織教學活動

我們打破了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學按理論知識本身的邏輯性和完整性進行教學內(nèi)容組織的固有模式，而以臨床醫(yī)師職業(yè)崗位工作過程為主線，以完成實際臨床診療工作任務(wù)的邏輯順序來組織教學內(nèi)容（見圖1）。讓學生在教學活動中對醫(yī)師職業(yè)工作有了整體的認識，能自主判斷該問什么、怎么問，該查什么、怎么查以及怎么診斷、怎么治療。這樣在實際工作中培養(yǎng)基本的臨床診斷能力，既突出了臨床思維能力的培養(yǎng)，也為學生提升診療技能、在上崗后持續(xù)發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。

1.3 教學實施流程

根據(jù)典型工作任務(wù)設(shè)計學習情境，教學實施由基于行動導向的教學組織來實現(xiàn)。我們以癥狀或體征引入工作任務(wù)，以典型病例為載體，以兒科醫(yī)師崗位實際工作任務(wù)為驅(qū)動，采用典型的病例資料，指導學生逐步完成從詢問病史、進行體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查、確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導等一個完整的職業(yè)工作任務(wù)，這個教學過程與職業(yè)崗位工作過程完全一致（見圖2、圖3）。

表1 兒童保健與疾病診療課程的教學內(nèi)容整合

圖1 傳統(tǒng)教學與以崗位工作過程為主線的教學比較

圖2 職業(yè)崗位工作過程

圖3 教學過程

具體而言，學生接受了工作任務(wù)后（通常是一個簡單的主訴），第一步必須收集病史，即問診，在此基礎(chǔ)上引入相應(yīng)癥狀的概念、分類等相關(guān)知識。之后教師介紹問診的具體內(nèi)容和技巧，指導學生根據(jù)主訴（癥狀或體征）完成病史詢問（模擬或真實），進入體格檢查環(huán)節(jié)。第二步是體格檢查，學生在病史采集的基礎(chǔ)上，對病兒（模擬或真實）進行全面、有序、重點、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的體征是診斷疾病的重要依據(jù)。在這一過程中，教師要介紹疾病的主要陽性或陰性體征。第三步是輔助檢查，在這一過程中教師要介紹輔助檢查的意義、結(jié)果的判斷依據(jù)和安全性及成本和效果分析。第四步是分析、評價、整理資料并做出診斷，強調(diào)必須將輔助檢查結(jié)果與病史資料和體格檢查結(jié)果結(jié)合起來進行分析、評價和整理。最后是根據(jù)診斷結(jié)果列出治療措施。

2 角色轉(zhuǎn)換——學生角色主體化

我們將以教師課堂講授為中心的傳統(tǒng)教學過程轉(zhuǎn)變成了以學生為主體的模擬診療活動，學生和教師的角色隨之轉(zhuǎn)換為下級醫(yī)師與上級醫(yī)師，教師的主要作用是：（1）引導學生查閱文獻資料、制訂診療計劃，在開題討論中引導學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、探索解決問題的辦法等，使學生學會“做事”，在“做事”的過程中學習。（2）示范、指導技術(shù)操作，對學生不規(guī)范、不正確的操作予以糾正，重點是督查學生的責任感，是看其否能按時、按質(zhì)完成任務(wù)。（3）對學生的診療結(jié)果進行評定，包括診斷及治療措施。（4）對教學工作進行總結(jié)，對教學的效果進行評估等。

3 學習條件——學習環(huán)境的真實化

為了創(chuàng)造逼真的職業(yè)情境，我們以模擬真實和臨床真實為手段，以模擬病房、醫(yī)院現(xiàn)場為依托，實現(xiàn)了學習環(huán)境與醫(yī)院工作環(huán)境的一致。

3.1 模擬醫(yī)院——把病房建到學校

我們按醫(yī)院病房形式布置實訓室，為學生建立了模擬醫(yī)院，讓學生在仿真的工作情境下，完成職業(yè)崗位實際工作任務(wù)。收集、整理兒科醫(yī)師職業(yè)崗位實際的病例資料（與實際工作中完全相同的病歷、化驗單、報告單），提供仿真的醫(yī)院工作環(huán)境及病兒模型、真實的工作任務(wù)，給學生創(chuàng)造了逼真的職業(yè)情境。借助模擬病房、模擬病兒、各種醫(yī)療器械與醫(yī)療儀器設(shè)備使學生盡早了解醫(yī)院、了解醫(yī)生職業(yè)、了解醫(yī)療輔助設(shè)備的使用及管理等。借助各種教學模型進行臨床技能強化培訓，如視、觸、叩、聽等體格檢查技能教學，各類診療基本技術(shù)、穿刺技術(shù)、急救術(shù)教學等。建立標準化病人（SP）隊伍，訓練學生在收集病史、體格檢查、醫(yī)患溝通等方面的能力。

3.2 床邊教學——把課堂搬進醫(yī)院

模擬的工作環(huán)境與真實的工作環(huán)境畢竟有區(qū)別，實際工作環(huán)境和工作崗位對培養(yǎng)學生的職業(yè)能力起著極為重要的作用。我校擁有包括孝感市中心醫(yī)院等3所附屬醫(yī)院及30多所教學醫(yī)院、實習醫(yī)院。通過與醫(yī)院的緊密合作，我們共同探討院校聯(lián)合的新模式，以培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)思維能力與完成實際工作任務(wù)的綜合職業(yè)能力。

除了第3年學生完全在醫(yī)院實習外，針對每個學習情境我們都安排有床邊教學環(huán)節(jié)，這樣可以讓學生在仿真的工作環(huán)境中學習，從而有效實現(xiàn)了教學過程與職業(yè)崗位工作過程的零距離對接。學生在課堂上學的、做的，就是他們走上工作崗位所要做的。

4 教學方法——教學方法的多樣化

在教學過程中我們改變了傳統(tǒng)教學以講授為主的教學方法，注意因材施教，靈活運用多種教學方法，有效地提高了學生的學習積極性和主動性，改善了課程教學效果。在教學中我們特別強調(diào)對以下教學方法的運用。

4.1 任務(wù)驅(qū)動教學法

以具體工作任務(wù)驅(qū)動學生積極主動地進行實踐操作，使學生在實踐中產(chǎn)生知識需求，并針對其需求引入相關(guān)理論知識，從而有效地調(diào)動了學生對理論知識學習的積極性，提高了學生對理論知識的靈活應(yīng)用能力。例如“兒童生長發(fā)育”由傳統(tǒng)的課堂講授內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)兒童生長發(fā)育跟蹤觀察這一具體工作任務(wù)，一方面可以讓學生深入社區(qū)，對社區(qū)兒童生長發(fā)育進行跟蹤觀察，從而了解兒童生長發(fā)育的特點和規(guī)律；另一方面可以將校園與社會、家庭聯(lián)系起來，提高了學生的職業(yè)能力，培養(yǎng)了學生的職業(yè)道德，增強了學生的道德責任感。

4.2 工作過程導向法

臨床醫(yī)療工作有著特定的工作步驟及工作內(nèi)容，我們以兒科醫(yī)師職業(yè)崗位實際工作過程為導向來組織教學，以實際工作任務(wù)——癥狀或體征為驅(qū)動，以兒科醫(yī)師崗位實際工作過程為主線，采用真實的病歷資料，指導學生完成從詢問病史、進行體格檢查、選擇并分析判斷輔助檢查、確立診斷、做出醫(yī)療決策、提供健康指導等一個完整的兒科醫(yī)師實際工作任務(wù)，并根據(jù)工作過程產(chǎn)生的知識需求引入必需、夠用的理論知識，使教、學、做相結(jié)合，有效解決了傳統(tǒng)醫(yī)學教育理論教學的抽象、枯燥等問題，提高了學生的學習興趣。

4.3 臨床技能模擬訓練法

醫(yī)學生臨床基本技能培養(yǎng)一直是醫(yī)學院校教育的薄弱環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和醫(yī)療行業(yè)的法制化建設(shè)的逐步完善，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育體系和臨床實習教學將面臨越來越多的困難和挑戰(zhàn)。我校通過建立臨床技能訓練實驗室，利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場景，采用理性化和人性化的醫(yī)學模擬教育模式對學生進行臨床侵襲性操作等基本技能訓練。為學生提供充分的真實或仿真的臨床環(huán)境，從而保證學生在學校實踐的即為其在實際工作中所要面對的。通過以上方法為學生模擬出了醫(yī)院真實的工作環(huán)境及氛圍，使學生在學校就能置身于醫(yī)療場所的實際情境中，從而極大地拉近了教學與實踐的距離。

4.4 “模擬病人/角色扮演”的教學法

針對臨床少見疾病和目前存在的醫(yī)患矛盾，采取“模擬病人/角色扮演”的教學方法，給出實際工作任務(wù)，引導學生分析和思考。該方法直觀、形象、深刻，學生通過扮演病人、病人家屬或醫(yī)護人員，訓練其對實際職業(yè)工作任務(wù)分析及處理的綜合能力，使其體驗醫(yī)患雙方不同的心理狀態(tài)，學習醫(yī)患溝通技巧。角色扮演將枯燥的講述轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦拥恼n堂游戲，激發(fā)了學生濃厚的學習興趣。

4.5 以問題為基礎(chǔ)的教學法（PBL）

對于理論知識的講述，課程組充分考慮到教學對象的特點，推行以問題為基礎(chǔ)的教學。該方法倡導讓學生首先接觸實際病例，觀察臨床表現(xiàn)，提出問題，再利用多種教學資源尋求解決問題的答案，從而讓抽象、難懂的理論知識變得形象、生動，易于理解與掌握。

5 評價體系——考核方式的全面化

醫(yī)學生的核心能力包括職業(yè)態(tài)度能力、醫(yī)患溝通能力、病史收集能力、體格檢查能力、診斷能力、醫(yī)療決策能力、團隊合作精神等。傳統(tǒng)教學中對學生的評價依據(jù)主要是結(jié)業(yè)考試（筆試）成績，我們按照全面、系統(tǒng)、動態(tài)和多樣的原則，對學生的職業(yè)能力進行全面評價。具體包括以下內(nèi)容。

5.1 筆試

主要通過閉卷形式考核學生對兒科基本理論知識的領(lǐng)會與掌握情況。

5.2 平時考核

平時考核主要根據(jù)學生平時作業(yè)和每次實訓的成績、考勤、筆記、課堂發(fā)言、醫(yī)德醫(yī)風、課前課后的表現(xiàn)等加以評定，這樣有助于對學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

5.3 學生參與

學生參與評分，在以小組為單位的教學中，每位學生都要給其他成員評分。

5.4 職業(yè)崗位能力情境化考試——客觀結(jié)構(gòu)化考試方法（OSCE）

設(shè)置模擬病房，培訓標準化病人，按助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準，全面考核學生的臨床應(yīng)變能力和實際工作能力。具體內(nèi)容包括：由標準化病人（SP）現(xiàn)場模擬病人，考生對標準化病人詢問病史、進行體檢，考生根據(jù)所得臨床印象做出鑒別和診斷，開列醫(yī)囑，并回答考核教師提出的相關(guān)問題；判斷常用輔助檢查心電圖、X光片和化驗單的結(jié)果；在仿真模型上執(zhí)行技術(shù)操作；現(xiàn)場接診標準化病人（SP），考核學生的溝通能力。

[1]吳全全.學習領(lǐng)域：職教課程內(nèi)容重組的新嘗試——德國職業(yè)教育課程改革的啟示[J].職教論壇，2004，18：61～62.

[2]姜大源．當代德國職業(yè)教育主流教學思想研究[M]．北京：清華大學出版社，2007．

[3]姜大源．職業(yè)教育學研究新論[M]．北京：教育科學出版社，2007．

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