李才銳，孫曙光，馬麥聰，吳銳鋒，馬海智，趙 微

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

以視物變形為首診的視網(wǎng)膜脫離

李才銳，孫曙光，馬麥聰，吳銳鋒，馬海智，趙 微

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：分析以視物變形為首診的視網(wǎng)膜脫離患者誤診原因及治療效果。方法:回顧性分析2009年1月－2009年12月間67例以視物變形首診的患者。進(jìn)行詳細(xì)病史再詢問、詳細(xì)眼底檢查、B超或造影后得出最后診斷并進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果：67例（67眼）以視物變形首診患者中視網(wǎng)膜脫離8例（8眼,11.9%），中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎29例（29眼，43.3%），黃斑水腫（10眼,14.9%），老年性黃斑變性（20眼，29.9%）。8例視網(wǎng)膜脫離誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（n=4,50%），視網(wǎng)膜色素變性（n=2,25%），黃斑水腫（n=2,25%）。8例視網(wǎng)膜脫離均進(jìn)行了視網(wǎng)膜手術(shù)，術(shù)后B超復(fù)查視網(wǎng)膜平坦，術(shù)后矯正視力均好轉(zhuǎn)（100%,P＜0.01）。結(jié)論:癥狀不典型的視網(wǎng)膜脫離容易被誤診，系統(tǒng)的眼部檢查和詳細(xì)鑒別診斷可減少誤診。

視物變形；視網(wǎng)膜脫離；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎

視物變形可由中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，黃斑水腫，老年性黃斑變性，視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜腫瘤等疾病導(dǎo)致。其中部分視網(wǎng)膜脫離發(fā)病不典型，可出現(xiàn)與其他眼病相似的癥狀如視物變形，在檢查不充分或合并存在其他眼病時(shí)會造成臨床誤診〔1-2〕，嚴(yán)重影響治療及預(yù)后。視網(wǎng)膜脫離是眼科嚴(yán)重致盲性眼病之一,它可導(dǎo)致患者單眼或雙眼失明?；仡櫺苑治隽?009年1月至2009年12月我院眼科收治的67例（67眼）視物變形為首診的患者，分析其中誤診情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

本組67例患者（67眼），均無頭部或眼外傷史。男45例（45眼），女22例（22眼），右37眼，左30眼。年齡12歲～56歲，平均29.3歲（見表1）。通過詳細(xì)病史再詢問、三面鏡檢查、B超檢查或眼底熒光造影得出最后診斷。發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離后進(jìn)行了視網(wǎng)膜手術(shù)（鞏膜外環(huán)扎或三切口經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)）。

2 結(jié)果

67例（67眼）以視物變形首診患者通過詳細(xì)病史再詢問、三面鏡檢查、B超檢查或眼底熒光造影得出最后診斷。其中視網(wǎng)膜脫離8例（8眼,11.9%），中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎29例（29眼，43.3%），黃斑水腫（10眼,14.9%），老年性黃斑變性（20眼，29.9%）。

8例視網(wǎng)膜脫離開始未被發(fā)現(xiàn)，并誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（n=4，50%），視網(wǎng)膜色素變性（n=2，25%）或黃斑水腫（n=2，25%）。誤診時(shí)間分別為4~730 d。

8例視網(wǎng)膜脫離均進(jìn)行了視網(wǎng)膜手術(shù)（鞏膜外環(huán)扎或三切口經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)），手術(shù)后1周及12周分別進(jìn)行B超檢查，手術(shù)眼視網(wǎng)膜平復(fù)。手術(shù)后12周矯正視力均有提高（和手術(shù)前視力相比較，P＜0.01）。見表1。

表1 視網(wǎng)膜脫離誤診疾病、手術(shù)后診斷及術(shù)后視力

*手術(shù)前和手術(shù)后12周矯正視力（P＜0.01）。Δ中漿為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的簡稱。

3 討論

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，黃斑水腫，老年性黃斑變性和脈絡(luò)膜腫瘤等疾病均可出現(xiàn)視物變形。部分視網(wǎng)膜脫離發(fā)病不典型，也可出現(xiàn)視物變形，在檢查不充分或合并存在其他眼病時(shí)更容易造成誤診。本組病例中有4例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，2例視網(wǎng)膜色素變性和2例黃斑水腫被誤診，其最后診斷是視網(wǎng)膜脫離。

視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮細(xì)胞層之間存在潛在性腔隙，病理狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)上皮層與色素上皮細(xì)胞層的分離稱為視網(wǎng)膜脫離。高度近視眼、格子樣變性、玻璃體脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜劈裂、色素膜炎、頭部或眼外傷、眼部手術(shù)和眼部腫瘤等都可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離〔3-5〕。視網(wǎng)膜外層營養(yǎng)主要來源于脈絡(luò)膜的供應(yīng)。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生導(dǎo)致視網(wǎng)膜外層感光細(xì)胞缺血缺氧，黃斑部的視網(wǎng)膜脫離會導(dǎo)致視網(wǎng)膜后極部感光細(xì)胞永久性損傷，導(dǎo)致視力下降。研究還發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后視網(wǎng)膜外層感光細(xì)胞受損最顯著，即使在視網(wǎng)膜復(fù)位后部分神經(jīng)組織仍發(fā)生了不完全可逆病變〔6〕。這是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功后不能恢復(fù)理想視力的原因之一。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變多見于青中年男性，多為單眼發(fā)病，眼底檢查多表現(xiàn)為黃斑中心凹反光消失，血管造影表現(xiàn)為黃斑部或附近熒光滲漏，可伴局限性漿液性神經(jīng)上皮脫離。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生脫離波及黃斑部時(shí)，也可發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹反光消失和血管造影時(shí)黃斑附近熒光滲漏〔7〕。本組病例中4例為下方視網(wǎng)膜淺脫離波及黃斑部，因未進(jìn)行周邊視網(wǎng)膜詳細(xì)檢查而誤診為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。我們進(jìn)行了B超和裂隙燈下三面鏡檢查，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜淺脫離，為中周部視網(wǎng)膜裂孔造成的視網(wǎng)膜脫離。另外1例12歲患者在進(jìn)行了B超、三面鏡和OCT等系列檢查并進(jìn)行了北京某醫(yī)院遠(yuǎn)程會診后，診斷為右眼視網(wǎng)膜劈裂合并視網(wǎng)膜脫離。4例為下方視網(wǎng)膜淺脫離不易發(fā)現(xiàn)，波及黃斑部后出現(xiàn)視物變形而導(dǎo)致誤診。

踞齒緣離斷是年輕人視網(wǎng)膜脫離的常見原因之一，也是外傷性視網(wǎng)膜脫離最常見的原因。但是部分踞齒緣離斷是特發(fā)性的〔8〕。本組2例年輕患者被誤診為視網(wǎng)膜色素變性，在詢問病史時(shí)未發(fā)現(xiàn)外傷史，眼底鏡檢查未見明顯異常，未進(jìn)行B超和眼底熒光造影等進(jìn)一步檢查。1年后患者到我院檢查，可見大量的視網(wǎng)膜下膜形成，診斷為雙眼踞齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離（特發(fā)性），進(jìn)行了鞏膜外環(huán)扎，手術(shù)前后B超對照發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜已復(fù)位。踞齒緣離斷一般局限于3個(gè)鐘點(diǎn)范圍，通常很難被眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鞏膜外頂壓配合間接眼底鏡檢查是有效的方法之一。踞齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率通常很高，原因是貼附在離斷踞齒緣后唇的玻璃體基底部限制了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的遷移，減少了玻璃體視網(wǎng)膜增殖性病變（PVR）的形成〔9〕。但長期踞齒緣離斷視網(wǎng)膜脫離可造成視網(wǎng)膜下膜和黃斑部視細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致手術(shù)后視力恢復(fù)不理想。

視網(wǎng)膜脫離是一種嚴(yán)重疾病，它可導(dǎo)致患眼全盲。通過詳細(xì)的病史詢問和全面的視功能檢查，眼底鏡、鞏膜外頂壓、三面鏡、B超和眼底熒光造影等進(jìn)一步檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。本組病例特點(diǎn)是誤診時(shí)間長，誤診原因多，究其原因主要是對視物變形及視網(wǎng)膜脫離認(rèn)識不夠，而系統(tǒng)的眼部檢查和詳細(xì)鑒別診斷是作出正確診斷的基礎(chǔ)。

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（責(zé)任編輯 張 煥）

Differential D iagnosis of R etinal D etachmentw ith the I nitial C linical C omplains as Metamorphopsia

LICairui,SUN Shuguang,MA Maicong,WU Ruifeng,MA Haizhi,ZHAOWei
（Affiliated Hospital of DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the reasons ofmisdiagnose and therapeutic effects of patientswith retinal detachmentwhose initial clinical complains were metamorphopsia.Method:A retrospective research was performed on 67 patients whose initial clinical complains were metamorphopsia from January 2009 to December 2009.The final diagnosis was achieved by history,careful fundus examination,ultrasonography and fluorescein fundus angiography test（FFA）,then all cases underwent an operation therapy.Results:There were 8 retinal detachment patients（11.9%）,29 central serous chorioretinopathy（43.3%）,20macular edema（14.9%）and 20 age-related macular degeneration （29.9%） in the 67 patients.Retinal detachment was misdiagnosed as central serous chorioretinopathy（n=4,50%）,retinitis pigmentasia（n=2,25%）and macular oedema（n=2,25%）.All 8 retinal detachment patients were applied with retinal surgery.Post-operative ultrasonography showed flat retina;and 8 patients'post-operative corrected vision improved （100%,P＜0.01）.Conclusion:Atypical retinal detachment is easy to be missed;misdiagnosis can be reduced by comprehensive eye examination and carefully differential diagnosis.

metamorphopsia;retinal detachment;central serous chorioretinopathy

R774.1+3

B

1672-2345（2011）02-0051-03

云南省科技廳科研基金資助項(xiàng)目（KY419340）；大理學(xué)院科研基金資助項(xiàng)目（2005X7）

2010-01-08

李才銳，副主任醫(yī)師，主要從事玻璃體視網(wǎng)膜疾病研究.