王 彬，楊 潔

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

宮腔超聲造影對因?qū)m腔因素致不孕癥診斷的探討

王 彬，楊 潔

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討宮腔超聲造影（SHG）對因?qū)m腔因素致不孕癥診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法：42例不孕癥患者經(jīng)陰道超聲檢查疑有宮腔病變，隨后行SHG檢查，結(jié)果與宮腔鏡檢查和病理診斷相對照，評估SHG對宮腔因素致不孕癥診斷的價(jià)值。結(jié)果：通過與宮腔鏡檢查和病理檢查結(jié)果相比，經(jīng)陰道超聲檢查對疾病的診斷符合率為40.48%，SHG對疾病的診斷符合率為83.33%，二者疾病診斷符合率相比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：宮腔超聲造影術(shù)方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，準(zhǔn)確性高，對疑有宮腔因素致不孕的患者可常規(guī)進(jìn)行檢查，在不孕癥的病人診治中有一定的臨床價(jià)值。

宮腔超聲造影；經(jīng)陰道超聲檢查；不孕癥

宮腔因素導(dǎo)致不孕占女性不孕癥原因的10%～20%〔1〕，而目前診斷手段依賴于腹部或經(jīng)陰道超聲、診斷性刮宮以及宮腔鏡檢查（HS）。宮腔超聲造影（sonohysterography，SHG）是向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑使宮腔擴(kuò)張，內(nèi)膜分離后，再在經(jīng)陰道超聲（TVS）下觀察宮腔因素致病變的情況。我院婦科應(yīng)用SHG結(jié)合TVS檢查出42例考慮因?qū)m腔因素致不孕癥患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2009年1月—2010年3月間經(jīng)診治的47例不孕癥病人，年齡24～38歲，其中5例（10.64%）有經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道出血等癥狀。SHG檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后3-7 d，術(shù)前檢查排除婦科急性盆腔生殖道炎癥等。經(jīng)陰道超聲檢查、SHG和HS依次進(jìn)行。全部病例均經(jīng)HS和病理檢查作為最后診斷。

1.2 SHG方法 用阿洛卡1000超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.0~8.5 MHz，導(dǎo)管為常規(guī)的宮腔造影管。消毒后，取截石位，用窺陰器擴(kuò)張陰道，顯露好宮頸，將宮腔造影管經(jīng)宮頸置入宮腔，向囊內(nèi)注生理鹽水2~4 m L，退出窺陰器，將套有避孕套的陰道探頭經(jīng)陰道置于穹窿部，經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)緩慢注入生理鹽水約20～40m L，邊注液邊在經(jīng)陰道超聲下觀察，在宮腔緩慢膨脹，宮腔線逐漸分離，宮腔內(nèi)液體的無回聲區(qū)作為背景下觀察并記錄內(nèi)膜厚度、形態(tài)，宮腔內(nèi)有無粘連帶，宮腔內(nèi)有無充盈缺損，宮內(nèi)團(tuán)塊的位置及與肌層的關(guān)系、大小、性質(zhì)等。

1.3 SHG診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 內(nèi)膜增生過長 超聲影像見宮腔形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，一側(cè)內(nèi)膜增生的見內(nèi)膜呈扁平樣或土丘樣，但表面比較光滑。兩側(cè)內(nèi)膜不均勻增生過長則可見宮腔形態(tài)變形、不規(guī)則，宮腔內(nèi)有增生的內(nèi)膜呈花瓣樣突入，內(nèi)膜層與肌層分界整齊、清楚。

1．3．2 內(nèi)膜息肉 內(nèi)膜間的小息肉，在宮腔造影中，當(dāng)內(nèi)膜被液體推開時(shí)，則在超聲下顯露無疑，息肉的形狀不同，在超聲下可呈現(xiàn)不同形態(tài)，多見為圓錐或竹筍尖型，蒂長的息肉可隨液體的流動(dòng)見息肉飄動(dòng)影像。

1．3．3 粘膜下肌瘤 為衰減的低回聲物，由于宮腔內(nèi)被液體充滿，同時(shí)可見到肌瘤游離在宮腔內(nèi)，與粘膜相連。

1．3．4 子宮內(nèi)膜脫落不全 形態(tài)不一，多呈長條狀，隨液體漂浮不定，邊界不如息肉和肌瘤清晰，沒有明顯的蒂，表現(xiàn)為中高回聲。

1．3．5 宮腔粘連 擴(kuò)張分離宮腔后，宮腔內(nèi)可見厚薄不一、長短不一的粘連光帶或強(qiáng)回聲光團(tuán)。造影劑注入較困難時(shí)，說明宮腔粘連比較嚴(yán)重，宮腔的擴(kuò)張性差。

1．3．6 子宮畸形 SHG能測量縱隔厚度，觀察縱隔與底部肌層的關(guān)系。

2 結(jié)果

TVS檢查的47例子宮因素的患者中SHG提示宮腔因素42例，兩者診斷符合率為89．36%（42／47）。42例宮腔因素與HS或病理診斷結(jié)果相對比，宮腔占位診斷符合率為100%。TVS檢查結(jié)果與HS或病理診斷結(jié)果符合率見表1。SHG對疾病診斷結(jié)果與HS或病理診斷結(jié)果見表2。TVS檢查與病理診斷總符合率為40．48%；SHG診斷結(jié)果與病理診斷總符合率為83．33%；二者比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，卡方值為20．75，P<0．01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 TVS聲檢查與HS或病理診斷符合率

表2 SHG診斷與HS或病理診斷符合率

3 討論

在不孕癥的診治過程中，子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生過長、粘膜下子宮肌瘤為影響受孕的常見宮腔因素。另外，宮腔粘連及子宮畸形亦為常見原因。而目前對這些宮腔因素的診斷主要依賴于經(jīng)陰道超聲、診斷性刮宮后病理檢查以及HS檢查。診斷性刮宮后病理檢查以及HS檢查均存在一定的局限性、創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。TVS可對子宮內(nèi)膜病變作出初步診斷，但其對內(nèi)膜病變的診斷和鑒別診斷存在一定局限。因此，臨床上需要提高子宮內(nèi)膜病變的診斷準(zhǔn)確率以利提高不孕癥的治療效果。

SHG是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)宮腔檢查技術(shù)，其建立在超聲診斷學(xué)的基礎(chǔ)上，當(dāng)宮腔內(nèi)充盈造影劑后，宮腔擴(kuò)張開，對于超聲檢查來說，宮腔就形成一個(gè)良好的透聲區(qū)，無創(chuàng)的超聲檢查就可以更清晰地顯示內(nèi)膜的病變，并能確定病變的位置、大小和性質(zhì)，還可直觀地看到宮腔各個(gè)切面圖像，直接為臨床診斷提供了可靠的依據(jù)，降低刮宮的盲目性，減輕患者的痛苦和精神負(fù)擔(dān)。SHG是病理診斷前的最重要的篩查手段。SHG還可作為治療后的隨訪手段，追蹤宮腔占位的消長、復(fù)發(fā)、變化等，其檢查準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通婦科超聲和陰道超聲檢查。有學(xué)者〔2〕認(rèn)為：SHG與精確的經(jīng)陰道超聲檢查相比，對引起不孕癥宮腔因素的最常見的子宮內(nèi)膜息肉和增生過長、粘膜下肌瘤的診斷靈敏度可達(dá)100%，本組資料中SHG對三種病變診斷的符合率分別為86．36%、85．71%、100%，與報(bào)道基本相符。Ismail等〔3〕也報(bào)道SHG在診斷子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤中與HS檢查具有相同的準(zhǔn)確率，從而避免不必要的診斷性HS檢查。宮腔粘連大多發(fā)生在體部，其次見于峽部，宮腔粘連的患者在TVS經(jīng)陰道超聲檢查下往往不能顯示典型、清晰的超聲圖像，需要結(jié)合患者的宮腔病史，才能作出提示性診斷。本組資料TVS診斷宮腔粘連的符合率僅為25%，而SHG分離擴(kuò)張宮腔，清晰顯示宮腔粘連典型的超聲學(xué)圖像，可直接診斷。通過推注造影劑的難易程度，還可反映出宮腔粘連的嚴(yán)重程度，SHG對宮腔粘連的診斷敏感性達(dá)100%〔4〕。另外，在診斷子宮畸形方面，SHG也具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，它能準(zhǔn)確鑒別縱隔子宮和雙角子宮，測量縱隔厚度，觀察縱隔與底部肌層的關(guān)系。有報(bào)道SHG診斷畸形子宮與HS相比在敏感性和特異性上無差異〔5〕。因此，Dueholm等〔6〕認(rèn)為：SHG與HS診斷準(zhǔn)確性完全一致，且對進(jìn)一步治療起到輔助作用。本組資料結(jié)果進(jìn)一步說明了SHG較TVS檢查在宮腔因素病變診斷中的優(yōu)越性。

值得注意的是SHG亦有一定的漏診及誤診，在本組資料SHG組中子宮內(nèi)膜息肉有3例漏診，其主要原因是由于息肉直徑小于15mm，以及月經(jīng)中后期內(nèi)膜增厚，分辨困難，其病理為息肉合并內(nèi)膜腺囊型增生。另有3例子宮內(nèi)膜脫落不全未檢出，分析其原因，一方面我們未特別關(guān)注子宮內(nèi)膜脫落不全；另一方面由于卵巢黃體萎縮不全，血中雌激素及孕激素不能快速下降而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落不全。因此，SHG對子宮內(nèi)膜脫落不全的診斷特異性不高。

通過本組操作，我們認(rèn)為，由于宮腔造影管囊腔與管身可干擾宮腔超聲掃描的結(jié)果，要提高SHG診斷準(zhǔn)確率，主要是要熟練掌握宮腔下段的檢查技巧。在檢查宮腔下段時(shí)要緩慢抽出宮腔造影管水囊里的液體，同時(shí)細(xì)致檢查。

總之，對TVS疑有宮腔病變的不孕患者，經(jīng)陰道宮腔鹽水灌注SHG對其疾病診斷快速、簡便，準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)且無創(chuàng)。因此，SHG可作為首選宮腔內(nèi)的檢查方法，并可作為HS前常規(guī)的篩查手段，在不孕癥的診療過程中值得推廣。

〔1〕曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2323.

〔2〕MarioM，Valenzano，davide Lijoi，etal.sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2005（272）：265.

〔3〕Ismail Cepn I，Pelin Ocal，Sanli Erkan etal.Comparison of transvaginal sonography，saline infusion sonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies〔J〕.Australian and New Zeal Journal of Obstetrics and Gynaecology，2005（45）：30.

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（責(zé)任編輯 張 煥）

Approach to S onohysterography in I nfertility C aused by I ntrauterine F actors

WANG Bin,YANG Jie
（Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000，C hina）

Objective:To investigate the value of sonohysterography （SHG）in infertility caused by intrauterine factors.Methods:Forty-two infertile women,who were suspected with uterine lesions after transvaginal ultrasound,were examined by SHG.The results of SHG were compared with those of hysteroscope and pathological diagnose.Then,the value of SHG in the diagnosis of infertility caused by intrauterine factors was evaluated.Results:Compared with the results of hysteroscope and pathological examination,the general diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound and SHG were 40.48%and 83.33%respectively.The comparison was with a significant difference （P<0.01）.ConclusionSonohysterography is a convenient,economic,non-invasive,high accurate diagnostic method.It is of clinical value in routine inspection in patientswho were suspected with intrauterine factors.

sonohysterography;transvaginal ultrasound;infertility

R711.6

B

1672-2345（2011）02-0045-03

2011-01-09

王彬，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科研究.