鄒天雷，趙永茂，楊建飛

（大理學院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

重癥急性胰腺炎59例治療體會

鄒天雷，趙永茂，楊建飛

（大理學院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機支持治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能衰竭的效果。方法：對59例重癥急性胰腺炎合并多器官功能衰竭，尤其合并腹腔間隔室綜合征患者在常規(guī)治療基礎上行床旁血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機支持治療等，監(jiān)測治療前后生命體征及血生化指標。結(jié)果：59例患者中45例存活，存活率76.27%；45例患者在治療過程中血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，平均動脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反應蛋白、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）和急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機支持，對維護重癥急性胰腺炎合并多器官功能衰竭具有重要意義。

重癥胰腺炎；血液凈化；腹腔灌洗引流術(shù)；呼吸機支持

重癥急性胰腺炎（serious acute pancreatitis，SAP）可以引發(fā)非感染性的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），炎癥遞質(zhì)在SAP的發(fā)展中具有重要作用，炎癥細胞被過度激活并釋放大量細胞因子，激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生細胞因子級聯(lián)反應，致毛細血管內(nèi)皮細胞通透性增加，繼而導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）〔1〕。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹內(nèi)壓升高且難以控制而引起的多臟器功能衰竭綜合征〔2〕，ACS時持續(xù)的腹內(nèi)壓超過20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。我院采用床旁血液凈化、腹腔灌洗引流術(shù)加早期呼吸機支持治療重癥急性胰腺炎合并MODS、尤其ACS患者，獲得較好的臨床效果。

1 資料

1.1 一般資料 2007年6月至2010年6月在我院治療的59例重癥急性胰腺炎患者，其中男性35例、女性24例，年齡（39.7±16.4）歲。所有患者均符合SAP診斷標準〔3〕，胰腺CT等級評分，具備SAP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，APACHEⅡ評分＞8分〔4〕，均伴有不同程度的腹腔高壓（IAH），腹部膨隆，呼吸衰竭，腎衰竭，胃腸道出血＞500mL/24 h，低血壓休克等ACS臨床特征。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療 禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制胰酶分泌，靜滴烏司他汀，腸外營養(yǎng)或盡早腸內(nèi)營養(yǎng)支持，控制感染、控制血糖，抗氧自由基，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及對癥支持治療。

1.2.2 持續(xù)血液凈化、早期機械通氣治療 采用百特AQUARIUS型CRRT機，珠海建帆生物科技有限公司HA330型灌流器，費森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司AV600S型濾器。采用血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）/血液透析濾過（HDF）治療。根據(jù)血氣分析及血生化檢查結(jié)果，調(diào)整置換液中電解質(zhì)和碳酸氫鈉用量，高鉀者用無鉀透析，血流量160~200 mL/min，超濾量1 500~4 000 mL/d，24 h內(nèi)持續(xù)12 h治療，連續(xù)治療5~14 d。伴有急性低氧、難于糾正的低氧血癥或呼吸困難者及時氣管插管或氣管切開，早期給予機械通氣呼吸機支持，模式為（A/C）+呼氣末正壓（PEEP）或同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP，潮氣量（VT）5~8 mL/kg，PEEP為5~15 cmH2O，平臺壓≤35 cmH2O。

1.2.3 SAP并發(fā)ACS的治療 動態(tài)監(jiān)測腹腔壓力（IAP），使用胃腸促動力藥，生大黃水胃管內(nèi)注入及灌腸，給高滲晶體和膠體補液、利尿等治療，若腹脹及腹膜炎癥狀加重，B超及CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液增多、并經(jīng)腹腔穿刺證實有血性或渾濁腹水者，測定腹水淀粉酶證實為胰性腹水，且持續(xù)腹內(nèi)壓超過20mmHg甚至達35mmHg，即可盡快行腹腔鏡下置管和行腹腔灌洗引流術(shù)。

1.2.4 監(jiān)測項目 監(jiān)測患者動脈血氣尤其是氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、腹腔壓力，治療前后血壓、體溫、心率、血淀粉酶、脂肪酶、BUN、Scr、血乳酸和C-反應蛋白變化，同時予以APACHEⅡ評分。

2.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標準差比較，治療前后比較用配對t檢，率的比較采用χ2檢驗；取a=0.05為檢驗水準。統(tǒng)計分析由SPSS13.0軟件完成。

2 結(jié)果

59例患者中45例存活，存活率76.27%，45例患者在治療過程中血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，平均動脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反應蛋白、BUN、Scr和APACHEⅡ評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。全部存活患者治療后5～17 d脫離呼吸機。死亡患者14例，其中3例死于急性呼吸窘迫綜合征，4例患者死于DIC、消化道大出血，7例患者死于MODS。

表1 治療前后生命體征及APACHEⅡ評分指標變化（±s）

表1 治療前后生命體征及APACHEⅡ評分指標變化（±s）

注：治療前后各項相比，P＜0.05。

時間心率/（次/min）APACHEⅡ評分治療前治療后平均動脈壓/mmHg 46.72±7.95 69.16±12.57 128.56±13.17 89.62±16.34氧合指數(shù)/（PaO2/FiO2）89.26±23.47 263.18±28.49 19.57±5.27 8.59±3.48

表2 治療前后血生物化學指標變化（±s）

表2 治療前后血生物化學指標變化（±s）

注：治療前后各項相比，P＜0.05。

時間治療前治療后血淀粉酶/（U/L）683.26±78.25 89.16±26.58血脂肪酶/（U/L）758.24±89.18 198.27±65.48血乳酸/（mmol/L）7.86±3.48 1.89±0.95 C-反應蛋白/（mg/L）152.37±36.59 41.28±12.47 BUN/（mmol/L）15.89±3.15 6.58±1.24 Scr/（umol/L）235.73±53.24 86.21±18.57

3 討論

SAP發(fā)病急、病情兇險、病理過程復雜，胰腺組織細胞壞死后釋放出多種酶及生物活性物質(zhì)，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，引起全身毛細血管通透性增加，致腹腔臟器水腫，加之全身炎癥反應綜合征、腸麻痹等多種因素，導致腹腔高壓（IAH）并發(fā)ACS，有報道SAP并發(fā)ACS發(fā)病率為31.4%~65%〔5〕。

SAP并發(fā)ACS可影響肺順應性，減少心排量，增加外周循環(huán)阻力，降低腎及腦的血流灌注，可引起急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能不全、休克等并發(fā)癥，迅速出現(xiàn)MODS。在SAP并發(fā)ACS治療的早期，迅速降低腹腔內(nèi)壓力、減輕臟器功能損害，阻斷炎性介質(zhì)引起全身反應的病理過程尤為重要。腹腔灌洗引流能將炎性介質(zhì)、多種酶及生物活性物質(zhì)連同滲液一起排出體外，減輕胰腺及全身的炎癥反應，并能迅速降低腹腔內(nèi)壓力，解除腹腔高壓狀態(tài)，從而降低多器官功能衰竭的發(fā)生率〔6〕。

血液凈化（continuous blood purification，CBP）作為一種與呼吸機等同地位的器官支持手段，已成為各種危重癥患者及MODS患者的重要支持療法。HP能有效吸附清除中分子物質(zhì)以及LPS、ILs等，降低由此造成的多器官損害〔7〕。HP能清除多種血液中游離的炎癥介質(zhì)，HDF通過對流和彌散作用達到清除目的，同時超濾過多水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，兩者聯(lián)合可優(yōu)勢互補〔8〕，改善心肺功能、維持腦灌注、促進腎功能恢復。在本研究中，通過以上治療，患者平均動脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，治療前后血淀粉酶、脂肪酶、血乳酸、C-反應蛋白、BUN、Scr和APACHEⅡ評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，且血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，能更好地減輕全身炎癥反應，對維護重癥急性胰腺炎合并MODS具有重要意義。

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（責任編輯 張 煥）

Therapeutic Experience in 59 Patients of Severe Acute Pancreatitis

ZOU Tianlei,ZHAO Yongmao,YANG Jianfei
（Affiliated Hospital of DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the treatmentof severe acute pancreatitis （SAP）withmultiple organ failure （MOF）by using blood purification,peritoneal lavage and drainage and ventilator support.Methods:Fifty-nine cases of SAP with MOF,especially patients with abdominal compartment syndrome,were treated with continuous blood purification,peritoneal lavage and drainage,and ventilator support.And their vital signs and blood biochemistry before and after treatment were detected.Results:Forty-five cases survived after treatment,survival rate was 76.27%.Data have shown there weremore stable hemodynamics,improved mean arterial pressure,heart rate and oxygenation index in 45 survival cases group （P<0.05）.Hemodiastase,lipidase and lactic acid in blood,C-reactive protein,blood urea nitrogen,serum creatinine and APACHEⅡ index were obviously reduced after treatment（P<0.05）.Conclusion:Blood purification,peritoneal lavage and drainage,and ventilator supportwerewith great clinical significance in treating SAPwith MOF.

severe acute pancreatitis;blood purification;peritoneal lavage and drainage;ventilator support

R576

B

1672-2345（2011）02-0035-03

2010-12-27

鄒天雷，副主任醫(yī)師，主要從事重癥監(jiān)護研究.