陳宣煌,許衛(wèi)紅,胡建偉,陳榮生,李貴雙,張懷志,鄭祖高

(1.莆田學院附屬醫(yī)院骨科,福建莆田,351100;2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科,福建福州,35005)

腰椎后路融合術是治療椎間盤源性下腰痛、腰椎滑脫癥、腰椎不穩(wěn)癥等下腰椎疾病的常用手術治療方法[1]。傳統(tǒng)后路腰椎開放式入路需從后正中線做切口廣泛剝離椎旁肌,往往會將肌腱、韌帶及棘突破壞。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術以后肌纖維之間不形成疤痕組織,基本保留了椎旁肌間隙軟組織的生理功能,降低了術后腰背部疼痛的發(fā)生率[2]。目前對椎旁肌間隙入路配合微型拉鉤手術減少椎旁肌損傷稍有文獻報道。本研究臨床應用椎旁肌間隙入路配合自制微型拉鉤手術,療效良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2009年3月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治具有完整臨床資料和隨訪信息的60例下腰椎疾病的患者,男38例,女32例;年齡36～63歲,平均45.6歲;其中腰椎滑脫34例,腰椎間盤突出癥26例。根據(jù)臨床癥狀、體征,CT掃描和/或MRI檢查確診。采用電話和門診隨訪等回顧性分析。術前常規(guī)行腰椎正側位片及腰椎磁共振,術后平均1年均復查腰椎磁共振。擬定病例納入標準:①既往無腰部手術及其他腰椎疾病史;②癥狀表現(xiàn)為嚴重的腰腿痛,影響日常工作和生活,經(jīng)過嚴格保守治療6個月以上無效;③手術為L5～S1單節(jié)段;④有完整臨床資料和隨訪信息。排除病例:①既往腰部手術史,腰椎骨折、腫瘤、感染等疾患史;②手術需行多節(jié)段減壓或融合。

1.2 方法

本研究著重從影像學角度分析患者術前及術后手術節(jié)段與相鄰節(jié)段多裂肌面積的變化來對比兩種手術入路的療效?；颊呷砺樽?俯臥于手術床上。確保腰椎正側位能夠透視,“C”臂機透視正位,確定腰椎病變節(jié)段,體表分別標出雙側椎間隙平面上關節(jié)突外緣位置,并標好中線作為手術切口。沿中線做一個長約4 cm縱行皮膚切口,切開胸腰筋膜。軟組織向兩側牽開,距后正中線約3 cm做豎脊肌腱膜縱形切口,或行雙側旁正中距后正中線約3 cm縱形切口,分離至胸腰筋膜與豎脊肌腱膜后,從內側的多裂肌和外側的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分開進入直達關節(jié)突關節(jié)。自制的微型拉鉤末端鉤尖有所區(qū)別,拉鉤尖端朝向柄側者,牽拉時尖端位于小關節(jié)內側,用于向內拉開多裂肌,拉鉤尖端背向柄側者(朝向前方),牽拉時尖端位于小關節(jié)的上關節(jié)突外側,用于向外拉開最長肌和髂肋肌,協(xié)助方便、輕松暴露術野完成椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓、植入椎間融合器、鎖定椎弓根螺釘系統(tǒng)等操作。術后臥床1周,床上鼓勵患者功能鍛煉。1周后鼓勵患者在腰圍保護下下床活動,術后 3個月內穿戴腰圍,術后約1年復查腰椎磁共振,手術情況見圖1-4。

2 結 果

2.1 療效判定

圖1 中間切口

圖2 雙側切口

圖3 兩種微型拉鉤,尖端朝向不同

圖4 行椎間減壓,椎弓根固定

60例手術順利,無神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥,脊柱高度無明顯丟失、沉降,內固定物未出現(xiàn)斷釘、斷棒和松動現(xiàn)象。切口均呈Ⅰ/甲愈合。隨訪6～18個月,平均12.2個月,療效評定按 Nakai標準[3],分優(yōu)、良、可、差。其中 ,優(yōu)42例 ,良16例,可2例,差0例,優(yōu)良率96.7%。

2.2 腰椎磁共振觀察

均使用高分辨率美國通用公司生產(chǎn)的1.5T超導磁共振成像系統(tǒng)。腰椎矢狀面成像T1WI采用自旋回波序列,T2WI采用快速自旋回波序列。掃描使用表面線圈。層厚4 mm,采集矩陣512×256。序列參數(shù)為T1WI重復時間(TR)612 ms,回波時間(TE)13 ms。T2WI T R2400 ms,TE 114 ms。觀察不同層面MRI圖像見手術前后多裂肌萎縮少,疤痕化、脂肪組織沉積不明顯。見圖5-6。

圖5 術前多裂肌MRI圖像

圖6 術后多裂肌MRI圖像

3 討 論

3.1 多裂肌結構完整性的重要性和受傷后的影像學變化

脊柱被穩(wěn)定在靜態(tài)平衡的功能位,均有賴于韌帶的張力、眾多的肌肉收縮及松弛的精密協(xié)調。多裂肌在腰椎后部肌肉的收縮引起腰椎功能節(jié)段的運動中起主導作用。多裂肌還具有協(xié)調相鄰腰椎椎體屈伸和旋轉的功能,而且對維持椎間穩(wěn)定和防止椎體間滑脫具有重要作用。傳統(tǒng)開放式后路融合術剝離過程造成椎旁肌特別是多裂肌的損傷,術后加速其萎縮,MRI成像技術具有對軟組織進行細致成像的特點[4]。Kim等[5]對經(jīng)皮椎弓根螺釘固定(PPF)和開放椎弓根螺釘固定(OPF)作MRI對比研究,發(fā)現(xiàn)PPF組術前和術后手術節(jié)段多裂肌橫截面積無差異,傳統(tǒng)開放式手術可導致多裂肌明顯萎縮。?

3.2 椎旁肌損傷與脊柱術后失敗綜合征相關

脊柱術后失敗綜合征(FBSS)是腰椎手術后一種常見的并發(fā)癥。手術時對椎旁肌剝離、脊神經(jīng)內側支的牽拉,導致椎旁肌的失神經(jīng)支配[6]和肌肉纖維化。Stevens等[7]通過臨床實驗證明,肌肉神經(jīng)支配和肌肉功能受損是術后腰背痛發(fā)生的重要原因。慢性腰背痛患者的多裂肌功能減退與慢性腰背痛可能互為因果。多裂肌功能減退不能有效控制外在負荷,易引起腰背痛。而腰背痛亦可反射性抑制脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性,引起肌肉萎縮。它們互為因果的關系導致了慢性腰背痛的反復發(fā)作。

3.3 小切口椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢

椎旁肌間隙入路對于傳統(tǒng)的開放式入路的優(yōu)勢可以概括為:①椎弓根螺釘植入時不需要強力拉鉤即可充分暴露解剖定位標志;②切口小,保留后柱穩(wěn)定結構,維護脊柱的穩(wěn)定性;③減少對椎旁肌的損傷;④可兩側交替進行手術,避免椎旁肌持續(xù)受強力拉鉤牽拉、壓迫造成的缺血壞死;⑤可不顯露椎管后壁的疤痕。其缺點是不能行椎管探查、減壓、椎間融合以及椎管內其他疾患的治療。

相對于使用微創(chuàng)內鏡管道器械系統(tǒng)行腰椎后路融合術具有以下優(yōu)勢:①經(jīng)椎旁肌間隙行腰椎后路融合術學習曲線短;②可避免了擴張管道配合內窺鏡使用時視野范圍小,視野單一,更換視野困難的缺點。③有利于降低患者的醫(yī)療費用。在L5～S1節(jié)段的手術更適合采用小切口經(jīng)椎旁肌間隙行腰椎后路融合術。

3.4 小切口椎旁肌間隙入路的應用和展望

術者需正確定位椎旁肌間隙,鈍性縱行分離多裂肌與最長肌的肌間隙,進行直視下操作。術中置釘?shù)倪^程中,不進行上關節(jié)突及橫突區(qū)以外的操作以及持續(xù)側向的強力持續(xù)牽拉椎旁肌,牽開器每隔40 min～1 h放松1次。置釘過程建議使用神經(jīng)剝離子將其向下牽拉,以減少置釘進程的損傷。行椎弓根固定時需注意保護神經(jīng)根。在肌間隙之間放置縱形連接棒時,特別注意棒的末端圓鈍以減少了醫(yī)源性損傷。

采用椎旁肌經(jīng)多裂與最長肌的肌間隙無法進行椎板減壓,而多數(shù)腰椎疾病涉及了椎板減壓這一重要步驟。Daniel[8]描述了利用多裂肌肌束的特點能過多裂肌的肌間隙進行椎板減壓的方法,從上關節(jié)突下緣,淺層多裂肌起點上分離多裂肌肌束,從而顯露出單側椎板。相信今后對此該手術入路進一步的研究及臨床應用可進一步完善經(jīng)椎旁肌間隙入路,擴大其適用范圍。

[1]胡日鶴,周初松.腰椎滑脫不同融合術式的三維有限元研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(13):41.

[2]Ozgur BM,Yoo K,Rodriguez G,et a1.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].Eur Spine J,2005,14:887.

[3]Nakai O,Okawa A,Yamaura I.Long-term reantgenographic and functional changes in patients who theated with wide fenestration for centrallumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):1l84.

[4]王延國,劉新宇,吳曉娟,等.腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實驗研究[J].中華骨科雜志,2010,30(2):203.

[5]Kim KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine,2006,31(6):712.

[6]沈海良,徐華梓,張 黎,等.脊柱后路小切口與椎間盤鏡入路對椎旁肌影響的實驗研究[J].中醫(yī)正骨,2010,22(9):17.

[7]Stevens KJ,Spenciner DB,Griffiths KL,et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resomance imaging and retraction pressure studies[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(2):77.

[8]Daniel J,Hoh,MD,Michael Y,et al.Anatomic Features of the Paramedian Muscle-Splitting Approaches to the Lumbar Spine[J].Spine,2010,66(3 Suppl Operative):13.