郭亞男

民航總醫(yī)院 物理診斷科，北京 100123

腸套疊是兒科的急腹癥之一，雖在急診中常見，但臨床醫(yī)生憑體格檢查有時較難作出診斷與鑒別。超聲作為一種無創(chuàng)傷、無痛苦的檢查手段，易于被患兒接受。本文旨在探討急診小兒腸套疊應(yīng)用高頻超聲顯像診斷的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月至2010年12月，在我院急診就診的79例患兒，其中男53例，女26例，年齡156d～6歲，發(fā)病時間3h～2d?；純憾嘁苑磸?fù)發(fā)作的腹痛或陣發(fā)性哭鬧不安就診，有典型果醬樣黏液便的僅5例，因患兒哭鬧腹部查體多數(shù)未捫及包塊，捫及包塊的僅10例且均位于右側(cè)腹部。

1.2 儀器

使用德國SIEMENS Acuson Antares彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為3. 5～7. 5 MHz和7.5～12.5MHz，以及ESAOTE Technos MPX DU8彩色多普勒診斷儀，探頭頻率為2.5～7MHz和5.5～12.5MHz。

1.3 檢查方法

患兒取平臥位，先用低頻探頭掃查全腹，觀察腸蠕動是否正常、腸管有無擴張、腹部有無腫塊、積液等表現(xiàn)。再用高頻探頭對探及的腹部可疑包塊行多切面詳細(xì)掃查，實時觀察其形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲及腸壁的各層結(jié)構(gòu)和腸腔內(nèi)容物的蠕動情況，同時觀察其血供情況、病灶內(nèi)及周圍有無腫大的腸系膜淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

（1）經(jīng)空氣灌腸復(fù)位或手術(shù)確診的79例腸套疊患兒，治療前均經(jīng)超聲檢查，其中，超聲診斷77例、漏診2例，診斷符合率為97.47%。77例患兒均具備典型腸套疊聲像圖特征：① 腹部混合性包塊。② 橫斷面呈“同心圓征”（圖1）。即由3層腸壁組成：外層為鞘部；其內(nèi)2層為套入部，為反折壁與最內(nèi)壁組成。鞘部漿膜層在超聲上顯示為光滑的高回聲，反折壁的肌層與鞘部肌層在超聲上顯示為較厚的低回聲。反折壁漿膜層與最內(nèi)壁漿膜層緊密相貼，間隙很小， 顯示為不規(guī)則的高回聲；最內(nèi)壁肌層為低回聲，中心部為腸腔氣體或液體，可呈相應(yīng)的強回聲或強弱相間回聲（圖1）[1-2]。③ 縱切面呈“套筒征”，即套疊部縱切面由“同心圓”的環(huán)狀結(jié)構(gòu)變?yōu)橄鄳?yīng)的條狀結(jié)構(gòu)。79例患兒超聲診斷77例患兒，其中2例第1次超聲檢查未見異常，第2次超聲探及腸套疊包塊；2例因患兒哭鬧腹腔脹氣而漏診。另外有36例探及包塊內(nèi)或周圍腸系膜淋巴結(jié)腫大。

（2）超聲探及的腸套疊包塊以右側(cè)腹部多見，共70例（90.91%）；左側(cè)腹部6例（7.79%）；1例在2個部位超聲同時探及腸套疊包塊。

（3）觀察其血供情況，61例被套腸段腸系膜可探及較豐富血流信號，由于早期局部腸壁充血水腫、腸壁增厚所致；3例被套腸段腸系膜無明顯血流信號，是由于后期受壓腸壁缺血壞死[3]所致。

圖1 小兒腸套疊聲像圖

3 討論

腸套疊是小兒的急腹癥之一，以6～20個月多見，男性多于女性，且多為原發(fā)性，90%～95%由于腸蠕動紊亂、腸系膜過長、回盲部活動度大或感染等原因引起[4]。也有學(xué)者認(rèn)為其病因及發(fā)病機制不明[5]，可能病毒感染是其中一個重要因素。 由于2 歲以內(nèi)的嬰幼兒易被病毒侵襲，致腸壁淋巴組織增生及腸系膜淋巴結(jié)腫脹，腸管局限增厚狹窄，所以可能是感染后發(fā)生腸套疊的病理基礎(chǔ)。

小兒腸套疊多為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸管。約95%的腸套疊始于回盲部,以回盲部套入結(jié)腸或回腸套入回腸再套入結(jié)腸多見，其余有結(jié)腸-結(jié)腸套疊及回腸-回腸套疊等。幾乎所有的腸套疊都有不同程度的腸梗阻, 甚至發(fā)生腸壞死, 故及時地診斷和治療尤為重要。

超聲檢查對腸套疊的敏感性和診斷特異性高、簡便、無痛苦，患兒易于接受，且能多次復(fù)查。但有時仍會有誤診和漏診的情況，分析原因如下：① 檢查者工作時間短，臨床經(jīng)驗不足。容易將其他疾病或正常聲像圖誤診為腸套疊。因此，必須仔細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床資料進行綜合分析、動態(tài)觀察。② 超聲檢查不夠仔細(xì)全面。注意是否有多處腸套疊以及是否還合并其他疾病，如闌尾炎、右腹股溝疝等。因此，超聲檢查應(yīng)按順序、按標(biāo)準(zhǔn)切面系統(tǒng)觀察，避免漏診誤診。如本組病例中就有1例在2個部位同時探及腸套疊包塊；2例第1次超聲檢查因患兒哭鬧腹腔脹氣未發(fā)現(xiàn)典型腸套疊包塊，后再次復(fù)查，診斷為腸套疊。還有2例為左上腹腸套疊，因患兒哭鬧腹腔脹氣且腸套疊包塊較小而漏診。因此，超聲醫(yī)師要盡量排除患兒哭鬧和急診家長焦急心態(tài)等因素的干擾，耐心仔細(xì)地對整個腹部進行逐一探查，這需要有足夠的時間。但是在夜間急診中一個醫(yī)師值班時，經(jīng)常會遇到短時間內(nèi)有幾位急重癥患者候診，醫(yī)師工作量大，發(fā)現(xiàn)一種異常后易忽略了其他病癥，則易造成漏診。③ 患兒哭鬧腹腔脹氣、醫(yī)師視力疲勞等因素使圖像顯示不清晰，影響對圖像的分析判斷，必要時可使患兒鎮(zhèn)靜及排便后再進行反復(fù)多次的超聲檢查。

小兒腸套疊經(jīng)腹部低頻超聲檢查易受腸道氣體影響，尤其是在小兒哭鬧時，診斷較為困難。且低頻超聲分辨率低，很難顯示直徑<1cm的小包塊[6]。而選用頻率為7.5～12.5MHz高頻探頭掃查，除了可以敏感的發(fā)現(xiàn)腸套疊包塊外，還可顯示腸壁厚度，更清晰地分辨出近場區(qū)域的腸壁結(jié)構(gòu)及腸管蠕動情況，并易與胃腸道腫瘤、闌尾炎、閉孔疝等相鑒別[7]。其他病癥： ① 腸道腫瘤：往往起病慢、病程長，聲像圖表現(xiàn)為假腎征，多無層層套疊表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀不難鑒別。② 急性腸炎：患兒有腹痛、嘔吐，超聲檢查可見腸管輕度擴張，腸蠕動較快，但無腹部包快及腸套疊的“同心圓征”等聲像圖特點。③ 小兒急性單純性闌尾炎：超聲檢查橫切亦為“同心圓”樣結(jié)構(gòu)，但其直徑較腸套疊小，縱切為低回聲盲管樣結(jié)構(gòu)，無多層相間的“套管征”表現(xiàn)。④ 闌尾周圍膿腫：表現(xiàn)為右下腹低回聲或混合回聲包塊，內(nèi)部回聲強弱不等，無“同心圓征”等聲像圖特點。⑤ 閉孔疝發(fā)生的位置較低，距腹壁距離較遠(yuǎn)。⑥ 有時排空的胃竇部也可呈“同心圓征”，但這種征象多為暫時性、不固定，動態(tài)觀察，可見其隨著腸蠕動而消失[8]。

若腸套疊腫塊較小，壁厚度較薄，套入部無明顯腫大的淋巴結(jié)，無液氣平面及腹腔積液者，其采用非手術(shù)治療復(fù)位成功率高[9-10]。同時彩色多普勒超聲檢查可觀察套疊腸壁的血供情況，預(yù)測腸壁的生機，為臨床選擇治療方式提供幫助。

綜上所述，應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊符合率高、特異性強，在急診能快速、準(zhǔn)確地為臨床提供診斷依據(jù)，對小兒腸套疊的臨床診斷和治療方法的選擇具有較大的實用價值，可作為急診診斷小兒腸套疊的首選檢查方法。

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