林少俊 潘建基 郭巧娟

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科， 福建 福州 350014

鼻咽癌是東南亞和中國南方最常見的惡性腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。自鼻咽癌被證實(shí)為劑量相關(guān)的腫瘤后，放射治療專家們就從未間斷過利用提高劑量來改善腫瘤局部控制率的研究。放療原則是在有效保護(hù)正常組織的基礎(chǔ)上盡可能提高腫瘤組織照射劑量。由于鼻咽位置特殊，周圍毗鄰許多關(guān)鍵器官(OARs)如大腦、腦干、脊髓、垂體、視交叉和腮腺等，因此對(duì)這些OARs的不必要照射將引起潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，最終影響患者生活質(zhì)量。以往采用的常規(guī)二維放療技術(shù)由于技術(shù)簡單，受鼻咽周圍正常器官耐受劑量的限制，無法提高對(duì)腫瘤組織尤其是晚期鼻咽癌的照射劑量，影響了局部控制率。精確放療的目的是避免腫瘤區(qū)域的低劑量照射，同時(shí)盡可能減少關(guān)鍵器官的照射劑量，達(dá)到增加腫瘤局部控制率同時(shí)減少放射并發(fā)癥的目的。近年來，適形放射治療技術(shù)的發(fā)展使鼻咽癌放射治療的療效有了一定的提高。文獻(xiàn)報(bào)道T1-2期和T3-4期5年局控率分別為75%～95%和45%～80%［1-2］，局部失敗的原因除了與腫瘤本身的生物學(xué)行為有關(guān)外，靶區(qū)勾畫得準(zhǔn)確程度也起到很關(guān)鍵的作用。

調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)是在適形放療的基礎(chǔ)上從20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的一種全新的三維照射技術(shù)，是放射技術(shù)、放射物理、醫(yī)學(xué)影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)緊密結(jié)合的產(chǎn)物，它在保證腫瘤靶區(qū)得到高劑量照射的同時(shí)使鼻咽周圍危及器官得到有效的保護(hù)。1994年美國首先開始在臨床上應(yīng)用技術(shù)IMRT治療惡性腫瘤［3］。與常規(guī)放療相比，調(diào)強(qiáng)放療明顯提高治療增益比。多年的臨床實(shí)踐表明IMRT不僅提高鼻咽癌的療效，而且明顯改善鼻咽癌患者放療后的生活質(zhì)量［4-25］。雖然以上的IMRT臨床治療結(jié)果令人鼓舞，但是在鼻咽癌IMRT實(shí)施中，仍然存在著一些不足，如靶區(qū)定義照搬二維放療照射范圍。

國際輻射單位及測(cè)量委員會(huì)(International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU)早在20世紀(jì)70年代就對(duì)放射治療的靶區(qū)進(jìn)行了定義，即當(dāng)時(shí)出臺(tái)的ICRU29號(hào)報(bào)告［26］。隨著精確放射治療廣泛應(yīng)用于臨床，ICRU在1993年和1999年兩次對(duì)靶區(qū)定義進(jìn)行了更新，即ICRU50號(hào)和ICRU62號(hào)報(bào)告［26-28］。鼻咽癌IMRT的靶區(qū)定義基本上從RTOG 0025試驗(yàn)開始的，其預(yù)防照射靶區(qū)的定義照搬2D照射的范圍。由于IMRT與2DCRT在物理等劑量線分布上有著質(zhì)的區(qū)別：2D的照射野范圍是以50%處方劑量來定義的，基于二維X光片的解剖范圍確定的，而IMRT則是直接用90%～95%的處方劑量，是基于三維斷層平面上精確的解剖結(jié)構(gòu)確定的。兩者的定義顯然有所區(qū)別：IMRT的預(yù)防照射的范圍顯然應(yīng)該比2D照射的范圍有所縮小。根據(jù)國內(nèi)各治療中心已經(jīng)發(fā)表的臨床報(bào)道資料和實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)［8,11,29］，鼻咽原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移灶的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)均定義為臨床體檢和影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)的病變范圍，各個(gè)單位趨于統(tǒng)一。但是目前國內(nèi)外各放療中心對(duì)鼻咽癌臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)的定義仍存在較大差別，尚無統(tǒng)一的規(guī)范。主要的原因在于鼻咽癌CTV的定義無標(biāo)準(zhǔn)模板，各個(gè)單位在考慮GTV范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)并參照二維放療的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合鼻咽癌局部侵犯的規(guī)律和特性以及這些毗鄰結(jié)構(gòu)相互間的距離定義CTV。

針對(duì)鼻咽組織結(jié)構(gòu)和解剖部位的特殊性以及鼻咽癌臨床生物學(xué)行為的復(fù)雜性，臨床上如何準(zhǔn)確地確定CTV范圍，充分體現(xiàn)放療規(guī)律，保證腫瘤可能侵犯的亞臨床病灶得到充分的照射，又不盲目地?cái)U(kuò)大照射范圍，保護(hù)腫瘤周圍的關(guān)鍵器官，最終達(dá)到提高放療療效并降低放療并發(fā)癥提高鼻咽癌患者生存質(zhì)量的目的成為研究的重點(diǎn)。下面介紹目前國內(nèi)外鼻咽癌預(yù)防照射靶區(qū)定義差異和優(yōu)缺點(diǎn)，希望對(duì)放療醫(yī)師實(shí)施鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療有所裨益。

1 國外鼻咽癌IMRT中的CTV定義

在早期的鼻咽癌IMRT報(bào)道中，僅美國的報(bào)道詳細(xì)介紹了鼻咽癌預(yù)防照射靶區(qū)的范圍。2000年，Sultanem等［30］首先報(bào)道了美國舊金山加州大學(xué)(University of California at San Francisco，UCSF)腫瘤中心應(yīng)用IMRT治療初診鼻咽癌的研究結(jié)果。2002年Lee等［4］繼而報(bào)道了該研究的新進(jìn)展，該報(bào)道將病例數(shù)擴(kuò)大到67例，病理類型為WHOⅡ型或Ⅲ型的各期鼻咽癌患者，根據(jù)1997年美國癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期，67例中Ⅰ期8例(12%)，Ⅱ期12例(18%)，Ⅲ期22例(33%)，Ⅳ期25例(37%)。鼻咽癌CTV定義為：整個(gè)鼻咽腔、咽后淋巴結(jié)區(qū)域、斜坡、顱底、翼腭窩、咽旁間隙、蝶竇底壁、鼻腔上頜竇后1/3和高危淋巴引流區(qū)，其中包括頸深上淋巴結(jié)即莖突后間隙及Ⅰb區(qū)，CTV擴(kuò)邊至少需要5 mm以上，除非GTV與重要器官毗鄰，如整個(gè)斜坡都受到腫瘤浸潤而全部包括在GTV里面并接近腦干，這種情況下CTV的擴(kuò)邊允許縮小到1 mm。該CTV定義的特點(diǎn)是上界、下界、前界、后界和兩側(cè)邊界照搬鼻咽癌常規(guī)二維放療的范圍，僅僅對(duì)局部晚期患者當(dāng)腫瘤侵犯斜坡后界靠近腦干部分時(shí)出于保護(hù)腦干的目的，允許CTV的擴(kuò)邊縮小到1 mm。由于當(dāng)時(shí)剛開展鼻咽癌IMRT技術(shù)，僅部分患者使用IMRT，因此放療結(jié)束的推量照射仍參照二維放療的模式，有26例T1和T2期病例在IMRT結(jié)束后1～2周內(nèi)還接受了鼻咽腔內(nèi)高劑量照射率的后裝放射推量，1例接受了伽瑪?shù)锻屏空丈洹TV受到總量65～70 Gy的放射，原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結(jié)的分割劑量分別為2.12～2.25 Gy和1.8 Gy；CTV的總量為60 Gy，1.8 Gy/f；陰性淋巴結(jié)區(qū)受到劑量為50～60 Gy的照射。全組中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月，結(jié)果顯示，4年局部無進(jìn)展率、淋巴結(jié)無進(jìn)展率和總生存率分別達(dá)到97%、98%和88%，療效相當(dāng)理想。

2003年，美國放療協(xié)作組RTOG0225基于Nancy Lee報(bào)道鼻咽癌IMRT的結(jié)果，提出了鼻咽癌IMRT的CTV靶區(qū)定義，內(nèi)容與Lee報(bào)道的類似［31］。 RTOG0225的研究方案中對(duì)鼻咽癌CTV勾畫的規(guī)定成為各地醫(yī)師參考標(biāo)準(zhǔn)。近年來有多個(gè)小樣本研究報(bào)道了IMRT治療鼻咽癌的情況，均采用RTOG0225靶區(qū)定義，他們的研究結(jié)果大致相同［14,32-33］。

Kwong等［32］報(bào)道了33例早期鼻咽癌2年及3年局部無復(fù)發(fā)生存率均為100%。Wolden等［33］報(bào)道了74例患者的研究結(jié)果，3年局部控制率為91%，區(qū)域控制率93%。全組患者有6例出現(xiàn)局部失敗，其中5例出現(xiàn)在高劑量區(qū)內(nèi)，僅1例同時(shí)合并高劑量區(qū)內(nèi)外復(fù)發(fā)。2008年中國臺(tái)灣Fang等［14］報(bào)道的110例IMRT結(jié)果，3年局部區(qū)域控制率為84.2%，總生存率為85.4%。2010年，中國香港的Wong等［24］報(bào)道的175例IMRT結(jié)果，4年局部無復(fù)發(fā)生存率為93.6%，區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率為93.3%。全組10例局部復(fù)發(fā)，其中5例為孤立鼻咽復(fù)發(fā)。2004年，中國香港Kam等［6］報(bào)道了63例鼻咽癌IMRT結(jié)果，CTV的勾畫包括如下范圍：上界蝶竇、海綿竇、巖尖和卵圓孔，下界舌骨底水平以上咽后淋巴結(jié)，前界鼻腔及上頜竇的后1/3，后界斜坡及頸椎前部，兩側(cè)界翼顎窩及整個(gè)咽旁脂肪間隙。在上述范圍的基礎(chǔ)上，CTV要求為GTV+1 cm擴(kuò)邊(向后為0.5 cm)，以此保證CTV覆蓋纖維鏡下浸潤、淋巴結(jié)引流區(qū)和潛在的微轉(zhuǎn)移灶。該定義與美國協(xié)作組的定義類似，全組中位隨訪29個(gè)月4例野內(nèi)復(fù)發(fā)，1例區(qū)域復(fù)發(fā)，3年局控率92%。新加坡國立大癌癥中心的Tham等［40］報(bào)道了195例初治的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者，Ⅲ/Ⅳ期患者有123例，T4患者54例，其CTV靶區(qū)勾畫與Kam等［6］的報(bào)道一致，中位隨訪36.5個(gè)月，188例患者獲得完全緩解，7例為部分緩解，在188例完全緩解的患者中，10例出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，3年局部無復(fù)發(fā)生存率為93.1%，3年無病生存率為82.1%。

2009年，美國放療協(xié)作組推出RTOG0615治療規(guī)范［34］，CTV的定義稍作調(diào)整：整個(gè)鼻咽、斜坡的前1/2到2/3(如果受累則包括整個(gè)斜坡)、顱底(所有病例包括雙側(cè)的圓孔和卵圓孔)、翼窩、咽旁間隙、蝶竇下部、鼻腔上頜竇后1/4到1/3、翼腭窩，T3、T4或鼻咽頂壁巨大腫瘤者包括整個(gè)蝶竇和海綿竇［28］。顱底至舌骨上緣的咽后淋巴結(jié),包括頸深上淋巴結(jié)(莖突后間隙)，若淋巴結(jié)陽性者需包括Ⅰb區(qū).CTV的邊界至少需要10 mm的擴(kuò)邊。與RTOG0225定義相比，前界由鼻腔后部1/3后移到鼻腔后部1/3到1/4，后界由整個(gè)斜坡前移到斜坡的1/2到2/3。上下界和兩側(cè)界并未調(diào)整。

2 中國鼻咽癌IMRT的CTV定義

2001年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院和中山大學(xué)腫瘤防治中心率先開展鼻咽癌IMRT，福建省腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等2003年起逐漸開展該技術(shù)。在開展鼻咽癌IMRT的初期，各個(gè)中心主要參照RTOG0225的規(guī)定，結(jié)合本單位的經(jīng)驗(yàn)定義CTV，無統(tǒng)一規(guī)范，造成各個(gè)單位靶區(qū)定義范圍存在較大差異。

2008年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院易俊林等［13］報(bào)道了147例鼻咽癌IMRT治療結(jié)果。CTV包括全鼻咽壁、咽喉間隙、咽側(cè)間隙(包括莖突前、后間隙)、斜坡、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔與上頜竇的后1/3及上頸深淋巴結(jié)。鼻咽原發(fā)病灶處方劑量，平均每6.6周T1-2的劑量為69.96 Gy/33 f，T3-4為(74～78) Gy/(33～34)f。全組3年總生存率為93.5%，局部控制率為93.2%。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2011年報(bào)道化療聯(lián)合IMRT治療54例進(jìn)展期鼻咽癌的療效及不良反應(yīng)［35］，該報(bào)道CTV包括整個(gè)鼻咽腔、斜坡前1/3、翼板、咽旁間隙、蝶竇底壁、鼻腔上頜竇后1/3。T3及T4患者包括整個(gè)斜坡及蝶竇。中位隨訪30個(gè)月，1例在12個(gè)月后出現(xiàn)局部及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，3年局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率為94.9%。中山大學(xué)腫瘤防治中心趙充等［8］報(bào)道139例初治鼻咽癌IMRT結(jié)果，鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTVnd)根據(jù)CT或MRI顯示的原發(fā)腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊界勾畫，CTV-1為GTVnx外5～10 mm，CTV-2為CTV-1外擴(kuò)5～10 mm+GTVnd及其所在的和需預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)。CTV-1和CTV-2在接近腦干、脊髓方向勾畫時(shí)均相應(yīng)縮小至GTVnx和CTV-1外2～3 mm。全組1、2、3年局部區(qū)域無進(jìn)展生存率分別為97.8%、94.4%和94.4%。2010年該中心擴(kuò)大病例數(shù)至419例，5年局部控制率、區(qū)域控制率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為92.7%、95.8%和85.5%［20］。

國內(nèi)報(bào)道鼻咽癌IMRT的結(jié)果相當(dāng)理想，但是CTV的定義存在差異，缺乏統(tǒng)一的靶區(qū)勾畫規(guī)范。各個(gè)中心CTV的定義源自以前鼻咽癌常規(guī)放療的經(jīng)驗(yàn)，意味著IMRT技術(shù)跟常規(guī)放療一樣包繞很大的體積，存在照射過度的風(fēng)險(xiǎn)。雖然這些CTV設(shè)計(jì)得到了很好的結(jié)果，局控率和區(qū)域控制率均很高，但是這些結(jié)果只能進(jìn)一步說明在常規(guī)放療基礎(chǔ)上定義的CTV是安全可靠的。如何準(zhǔn)確地劃定 CTV的范圍，縮小預(yù)防照射范圍，照射真正的亞臨床病灶區(qū)域，避免盲目擴(kuò)大照射范圍導(dǎo)致正常組織過度照射，是我們面臨的新的挑戰(zhàn)［36］。

鼻咽癌是一種具有地方種族特征、組織學(xué)差異的疾?。?7］，RTOG0225及0615方案提供的CTV的勾畫規(guī)定是針對(duì)美洲患者，可能存在不適用我國患者的情況。針對(duì)這種現(xiàn)狀，中國鼻咽癌專家們經(jīng)過多年的努力，通過全國放射腫瘤大會(huì)、全國鼻咽癌會(huì)議和泛珠會(huì)議等平臺(tái)，多次溝通交流，消除彼此間差異，基本上達(dá)成共識(shí)，形成具有中國特色的鼻咽癌預(yù)防照射靶區(qū)定義。在此基礎(chǔ)上，中國鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)的專家們經(jīng)過充分的醞釀，認(rèn)為經(jīng)過過去幾年的實(shí)踐，我國鼻咽癌IMRT技術(shù)日趨成熟，各個(gè)中心對(duì)于預(yù)防照射靶區(qū)定義的分歧越來越小，具備制定中國鼻咽癌IMRT臨床實(shí)踐指引的條件，有必要統(tǒng)一和細(xì)化靶區(qū)命名和勾畫的原則，最大限度地減少差異，同時(shí)規(guī)定統(tǒng)一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計(jì)劃評(píng)估和IMRT質(zhì)量控制的基本原則和要求，以保證該精確治療技術(shù)得到準(zhǔn)確、有效地實(shí)施，提高我國鼻咽癌IMRT的整體水平，使得中國的鼻咽癌患者真正得到最合理的個(gè)體化治療。

中國鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì)制定的“鼻咽癌IMRT靶區(qū)及劑量設(shè)計(jì)指引專家共識(shí)”推薦鼻咽癌預(yù)防照射區(qū)域CTV-2定義如下［41］：涵蓋高危區(qū)域CTV-1，根據(jù)腫瘤侵犯的具體位置和范圍適當(dāng)考慮下列結(jié)構(gòu)：鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎和斜坡。具體解剖界限與范圍為：前界：鼻腔后部及上頜竇后壁前5 mm；后界：前1/3椎體和斜坡；上界：部分后組篩竇，顱底區(qū)(蝶竇底壁、破裂孔和卵圓孔)；下界：第二頸椎椎體下緣；側(cè)界：包括翼突區(qū)、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓孔外側(cè)緣。

目前，該專家共識(shí)推薦的CTV-2定義于2011年1月起在全國推廣，全國各個(gè)放療中心普遍反映該定義容易理解，可操作性強(qiáng)，應(yīng)用情況良好。

3 福建省腫瘤醫(yī)院小靶區(qū)CTV

福建省腫瘤醫(yī)院2003年開始開展鼻咽癌IMRT技術(shù)，在開展IMRT之前，潘建基教授帶領(lǐng)全科經(jīng)過充分討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，制定鼻咽癌IMRT的治療規(guī)范，包括靶區(qū)勾畫范圍，處方劑量要求等。預(yù)防照射CTV-2靶區(qū)定義參考RTOG0225規(guī)范，結(jié)合以往常規(guī)放療預(yù)防照射范圍，認(rèn)為常規(guī)放療照射野邊緣劑量低，常規(guī)照射只照射部分Ⅰb淋巴引流區(qū)，早期的全頸切線野照射中間鉛檔導(dǎo)致鼻咽腔以外的咽后淋巴引流區(qū)中央部分未得到照射，常規(guī)放療存在擺位誤差大、邊緣劑量低和劑量不均勻等弊端，但是臨床結(jié)果證實(shí)這些區(qū)域并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此二維常規(guī)放療的預(yù)防照射區(qū)域是安全可靠的。IMRT采用放療強(qiáng)度調(diào)整技術(shù)，實(shí)施精確放療，物理劑量分布彌補(bǔ)了常規(guī)放療的不足，保證所有靶區(qū)均得到足量均勻的照射。同時(shí)根據(jù)以往常規(guī)放療的經(jīng)驗(yàn)，鼻咽癌常在放療野內(nèi)復(fù)發(fā)，大都發(fā)生在鼻咽兩側(cè)、頂后及顱底部位，在鼻腔、軟腭部位和照射野邊緣較罕見，即使是T3、T4患者，照射野邊緣區(qū)的孤立復(fù)發(fā)也很少見［38］。所以是否有必要照搬RTOG0225規(guī)定的CTV照射范圍，值得探討，因?yàn)檎＝M織的過多照射違背了盡可能保護(hù)正常組織的放療原則，增加治療體積無疑會(huì)增加急性及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)生率，也可能增加第二腫瘤的發(fā)生率［39］。

鑒于上述原因，福建省腫瘤醫(yī)院制定了科室內(nèi)統(tǒng)一的靶區(qū)定義規(guī)范，在RTOU0225的基礎(chǔ)上有所縮小，盡管CTV-2范圍仍包括鼻咽腔、鼻腔后部上頜竇后部5 mm、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡(前方3～5 mm)。福建省腫瘤醫(yī)院小靶區(qū)CTV與RTOG0225、RTOG0615的差異見表1［15,31,34］。

為了便于醫(yī)學(xué)界對(duì)小靶區(qū)CTV定義有一直觀的認(rèn)識(shí)，此次研究選擇一例T2患者，從上到下，在篩竇、海綿竇、顱底、鼻咽頂部、鼻咽中上部、鼻咽中部、鼻咽中下部、鼻咽底部等8個(gè)代表性層面勾畫了GTV和CTV-2(實(shí)際運(yùn)用中，GTV和CTV-2還需要加上擴(kuò)邊，一般為3 mm，加上Margin產(chǎn)生相應(yīng)的PTV作為處方劑量參考范圍)，各個(gè)層面CTV-2范圍見圖1。

表1 福建省腫瘤醫(yī)院與RTOG 0225、RTOG0615中低危臨床靶區(qū)定義的比較Tab.1 Differences of delineation of clinical target volume (CTV) in Fujian Provincial Tumor Hospital Affiliated to Fujian Medical University (for CTV-2) and those of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) [15]

圖1 CT診斷確定各個(gè)層面CTV-2范圍Fig.1 The CTV-2 at different levels of by CT

自2003年始，福建省腫瘤醫(yī)院采用小靶區(qū)IMRT技術(shù)治療了2000多例初診鼻咽癌患者，并對(duì)治療結(jié)果不斷總結(jié)以觀察該治療方法的安全性和療效。2009年，Lin等［15］報(bào)道的一組323例鼻咽癌回顧性分析，使用小靶區(qū)定義預(yù)防照射區(qū)域CTV-2。全組患者Ⅱ期63例，Ⅲ期166例，ⅣA/B期94例。全組病理類型為WHOⅠ型1例，Ⅱ型或Ⅲ型322例。處方劑量GTV為(66～69.75) Gy/(30～33) f，CTV-1為(60～66.65) Gy/(30～33) f，CTV-2/CTV-N為(54～55.8) Gy/(30～33) f。全組患者中位隨訪30個(gè)月(4～53個(gè)月)，3年局部控制率、區(qū)域控制率、無瘤生存率和總生存率分別為95%、98%、85%和90%，與其他報(bào)道的結(jié)果相似。全組患者有10例出現(xiàn)GTV內(nèi)的局部復(fù)發(fā)，2例在GTV邊緣，未發(fā)現(xiàn)PTV(CTV)邊緣復(fù)發(fā)，放療后3個(gè)月內(nèi)僅1例出現(xiàn)3級(jí)口干癥狀，結(jié)果提示在鼻咽癌IMRT中，小靶區(qū)CTV是安全可靠的，IMRT處方劑量為66.00～69.75 Gy時(shí)可以獲得較好局部控制率及區(qū)域淋巴結(jié)控制率。

今年我們對(duì)小靶區(qū)放療的結(jié)果進(jìn)行更新，擴(kuò)大病例數(shù)到413例，均為初診M0鼻咽癌，中位隨訪時(shí)間50個(gè)月(5～82個(gè)月)，5年局部控制率、區(qū)域淋巴結(jié)控制率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無瘤生存率和總生存率分別為95.3%、97.2%、85.4%、79.7%和82%。說明鼻咽癌小靶區(qū)IMRT的5年結(jié)果同樣證實(shí)總生存率、局部區(qū)域 淋巴結(jié)控制率理想，小靶區(qū)IMRT安全可行［42］。

4 結(jié)論

鼻咽癌放療從2D常規(guī)放療到3D精確治療，借助計(jì)算機(jī)和影像技術(shù)的飛速發(fā)展，放射治療的物理技術(shù)實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，鼻咽癌的放療也從單純追求腫瘤控制提升到既控制腫瘤又保護(hù)正常組織、保證患者的生存質(zhì)量。相比之下，鼻咽癌預(yù)防照射靶區(qū)的定義仍停留在常規(guī)放療范疇，顯然不合適。常規(guī)放療需要大范圍照射保證2D照射水平下不遺漏鼻咽癌亞臨床病灶，在已經(jīng)配備MRI、PET/CT等現(xiàn)代影像診斷技術(shù)的前提下，實(shí)施IMRT精確放療，如果能安全的縮小預(yù)防照射區(qū)域，減少正常組織照射體積，將實(shí)現(xiàn)提高患者生存質(zhì)量的目的。福建省腫瘤醫(yī)院小靶區(qū)IMRT的大樣本3、5年回顧性分析結(jié)果證實(shí)該方法安全可行，長期隨訪結(jié)果無CTV外復(fù)發(fā)。

當(dāng)前，國內(nèi)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療發(fā)展非常迅速，除省級(jí)單位外，地市級(jí)腫瘤醫(yī)院和部分綜合性醫(yī)院正在開展或準(zhǔn)備近期開展適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。這是一項(xiàng)精確放射治療技術(shù)，不僅需要先進(jìn)的設(shè)備，還需要放療醫(yī)師、放射物理師、放療技師組成優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行良好的合作，所以，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療成為目前衡量一個(gè)放療單位整體水平的標(biāo)志性技術(shù)之一，將有越來越多的患者可以受惠于放療技術(shù)進(jìn)步帶來的好處。然而，如何減少這種技術(shù)在各單位實(shí)施之初因經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的誤區(qū)和錯(cuò)誤，是很多專家擔(dān)心的問題之一。通過加強(qiáng)國內(nèi)省級(jí)放療單位的溝通和協(xié)作，不斷規(guī)范和細(xì)化鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療規(guī)范將可能使鼻咽癌患者得到最合理的治療和最好的獲益。

［1］ AU J S, LAW C K, FOO W, et al.In-depth evaluation of the AJCC/UICC 1997 staging system of nasopharyngeal carcinoma: prognostic homogeneity and proposed refinements［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 56(2): 413-426.

［2］ TEO P M, YU P, LEE W Y, et al.Significant prognostic factors after primary radiotherapy in 903 non-disseminated nasopharyngeal carcinoma evaluated by computer tomography［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36(2): 291-304.

［3］ WOO S Y, SANDERS M, GRANT W, et al.Does the"Peacock" really have anything to do with radiation therapy?［J］.Int J Rad Oncol Biol Phys, 1994, 29(1): 213-214.

［4］ LEE N, XIA P, QUIVEY J M, et al.Intensity-modulated radiotherapy in the trearment of nasopharyngeal carcinoma:an update of the UCSF experience［J］.Int J Rad Oncol Biol Phys, 2002, 53(1): 12-22.

［5］ BUTLER E B, TEH B S, GRANT W H 3rd, et al.Smart(simultaneous modulated accelerated radiation therapy) boost:a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy［J］.Int J Rad Oncol Biol Phys, 1999, 45(1): 21-32.

［6］ KAM M K, TEO P M, CHAU R M, et al.Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy: the Hong Kong experience ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(5): 1440-1450.

［7］ 何俠, 翟振宇, 宋丹, 等.初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療布野及聯(lián)合化療的臨床研究［J］.腫瘤學(xué)雜志, 2006, 12(4): 282-287.

［8］ 趙充, 盧泰祥, 韓非, 等.139例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的臨床研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2006, 15(1): 1-6.

［9］ 趙充, 盧麗霞, 韓非, 等.122例鼻咽癌單純根治性調(diào)強(qiáng)放療療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2006, 15(5): 364-368.

［10］ 潘建基, 林少俊, 張瑜, 等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療初步結(jié)果［J］.中華腫瘤防治雜志, 2006, 13(20): 1553-1555.

［11］ 林少俊, 陳傳本, 韓露, 等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療230例初步結(jié)果［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 41 (1): 7-12.

［12］ 劉源, 陳明, 趙充, 等.鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放射治療后顳頜關(guān)節(jié)損傷及其影響因素［J］.癌癥, 2007, 26(1): 64-67.

［13］ 易俊林, 高黎, 徐國鎮(zhèn), 等.147例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療結(jié)果分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2008, 17(5): 329-334.

［14］ FANG F M, CHIEN C Y, TSAI W L，et al.Quality of life and survival outcome for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving three-dimensional conformal radiotherapy vs.intensity- modulated radiotherapy-a longitudinal study［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72(2): 356-364.

［15］ LIN S J, PAN J J, HAN L, et al.Nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy: report on the 3-year outcome of a prospective series［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 75(4): 1071-1078.

［16］ 張瑜, 林志安, 潘建基, 等.初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的同期對(duì)照研究［J］.癌癥, 2009, 28 (1): 1143-1148.

［17］ 肖巍魏, 盧泰祥, 趙充, 等.調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)鼻咽癌UICC/AJCC分期的影［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2010, 19(3):181-184.

［18］ LAI S Z, LI W F, CHEN L, et al.How does intensity modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy influence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients? ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011, 80(3): 661-668.

［19］ 蘇勝發(fā), 盧泰祥, 趙充, 等.基于調(diào)強(qiáng)放療遠(yuǎn)期結(jié)果的鼻咽癌’92分期和2008 分期結(jié)果比較［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2010, 19(3): 185-189.

［20］ 趙充, 肖巍魏, 韓非, 等.419例鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療療效和影響［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2010, 19(3): 191-196.

［21］ 潘建基, 韓露, 張瑜, 等.鼻咽癌縮小臨床靶體積調(diào)強(qiáng)放療療效探討［J］.中華放射腫瘤雜志, 2010, 19(4): 283-287.

［22］ LIN S J, LU J J, HAN L, et al.Sequential chemotherapy and intensity modulated radiation therapy in the management of locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma:Experience of 370 consecutive cases［J］.BMC Cancer,2010, 10: 39.

［23］ 韓露, 林少俊, 潘建基, 等.305例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療預(yù)后因素分析［J］.癌癥, 2010, 29(2): 153-158.

［24］ WONG F C, NG A W, LEE V H, et al.Whole-field simultaneous integrated-boost intensity-modulated radiotherapy for patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(1): 138- 145.

［25］ LEE A W, LAU K Y, HUNG W M, et al.Potential improvement of tumor control probability by induction chemotherapy for advanced nasopharyngeal carcinoma ［J］.Radiother Oncol, 2008, 87(2): 204-210.

［26］ ICRU report 29.Dose specification for reporting external beam therapy with photons and electrons［M］.International Commission on Radiation Units and Measurements, 1978.

［27］ ICRU report 50.Prescribing recording and reporting photo beam therapy ［M］.International Commission on Radiation Units and Measurements, 1993.

［28］ ICRU report 62.Prescribing recording and reporting photo beam therapy (supplement to ICRU report 50)［M］.International Commission on Radiation Units and Measurements, 1999.

［29］ 袁智勇, 高黎, 徐國鎮(zhèn), 等.初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的初步結(jié)果［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2006, 15(4): 237-243.

［30］ SULTANEM K, SHU H K, XIA P, et al.Three-dimensional intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: The University of California-San Francisco experience［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000, 48(3): 711-722.

［31］ RTOG 0225.A phaseⅡstudy of intensity modulated radiation therapy(IMRT)+/-chemotherapy for nasopharyngeal cancer［EB/OL］.［2009-07-18］.http://www.rtog.org/members/protocols/0225/0225.pdf.

［32］ KWONG D L, POW E H, SHAM J S, et a1.Intensitymodulated radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: a prospective study on disease control and preservation of salivary function［J］.Cancer, 2004, 101(7):1584-1593.

［33］ WOLDEN S L, CHEN W C, PFISTER D G, et a1.Intensity modulated radiation therapy (IMRT) for nasopharynx cancer:updated of the Memorial Sloan-Kettering experience［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 64(1): 57-62.

［34］ LEE N, PFISTER D G, GARDEN A, et al.RTOG 0615, A phase II study of concurrent chemoradiotherapy using threedimentional conformal radiotherapy (3D-CRT) or intensitymodulated radiation therapy (IMRT) + bevacizumab (BV) for locally or regionally advanced nasopharyngeal cancer［M/OL］.http://www.rtog.org/members/protocols/0615/0615.pdf.Accessed on May 19, 2009.

［35］ HE X Y, OU D, YING H, et al.Experience with combination of cisplatin plus gemcitabine chemotherapy and intensitymodulated radiotherapy for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol,2011［Epub ahead of print］.

［36］ 盧麗霞, 趙充, 韓非, 等.鼻咽癌照射靶體積劃定的臨床探討［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2005, 14(2): 81-84.

［37］ KAASA S, KRAGH-JENSEN E, BJORDAL K, et al.Prognostic factors in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.Acta Oncol, 1993, 32(5): 531-532.

［38］ VAN DEN BREKEL M W, STEL H V, CASTELIJNS J A, et al.Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria［J］.Radiology, 1990, 177(2): 379-384.

［39］ HALL E J, WUU C S.Radiation-induced second cancers: The impact of 3D-CRT and IMRT［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 56(1): 83-88.

［40］ THAM I W, HEE S W, YEO R M, et al.Treatment of nasopharyngeal carcinoma using intensity-modulated radiotherapy-the national cancer centre singapore experience［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 75(5): 1481-1486.［41］ 中國鼻咽癌臨床分期工作委員會(huì).2010鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)及劑量設(shè)計(jì)指引專家共識(shí)［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2011, 20(4): 267-269.

［42］ 林少俊, 潘建基, 韓露, 等.413鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療遠(yuǎn)期療效分析［C］.第六屆全國鼻咽癌學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編, 2010.