楊華林 包昌林 白麗瓊 李艷紅 龔德華 唐益 萬燕萍 肖濤 范江靜 陳有芳

2001年我國開始全面實(shí)施《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010)》[1],推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略——直接面視下短程化療(directly observed treatment short-course,DOTS)[2],對活動性肺結(jié)核患者給予免費(fèi)檢查、治療和督導(dǎo)管理。我國對肺結(jié)核患者的治療管理模式有：全程督導(dǎo)、強(qiáng)化期督導(dǎo)、全程管理和自服藥,其中全程督導(dǎo)是最主要的一種管理方式,通過兩個途徑來實(shí)施,即：村醫(yī)看服藥和家庭成員看服藥的管理方式[1]。由于結(jié)核病治療具有療程長、藥量大等特點(diǎn),實(shí)施DOTS在實(shí)際工作中還存在許多問題,尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。這些地區(qū)多為邊遠(yuǎn)山區(qū),人口居住分散,彼此相距較遠(yuǎn),且交通不便,基本醫(yī)療服務(wù)差,農(nóng)民農(nóng)活繁忙,村醫(yī)和患者家庭成員難以長時間對患者實(shí)施規(guī)范化管理,少數(shù)地區(qū)全程督導(dǎo)管理只是流于形式,起不到督導(dǎo)患者規(guī)律服藥的作用。

目前,我國電信事業(yè)發(fā)展十分迅速,截止到2007年我國農(nóng)村電話普及率達(dá)到99.2%,農(nóng)村固定電話擁有率：64.09部/100戶,手機(jī)擁有率：62.05部/100戶[3]。本研究旨在利用我國農(nóng)村電話普及這一優(yōu)勢資源并結(jié)合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)師上門督導(dǎo)的結(jié)核病督導(dǎo)管理方式,探討電話督導(dǎo)對肺結(jié)核患者治療依從性的影響及其影響因素,從而為肺結(jié)核患者治療管理方案的確定提供事實(shí)依據(jù)。

對象和方法

一、研究樣本含量

采取流行病學(xué)的整群完全隨機(jī)實(shí)驗(yàn)設(shè)計研究的方法,以療程末治愈率為評價指標(biāo),取療程末最高治愈率 pmax為98%,療程末最低治愈率 pmin為85%估算。根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計多個樣本率比較樣本估算公式計算所需樣本為 N=1641.6λ/(sin-1(第Ⅰ類錯誤出現(xiàn)的概率α=0.05,第Ⅱ類錯誤出現(xiàn)的概率β=0.10,單側(cè)檢驗(yàn),組數(shù)g=4,自由度d f=3;λ為按α、β、df水平由《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》附表20查得的界值,查得λ=14.17;角度單位為度,即每組各需肺結(jié)核患者N=90例,考慮到研究對象的丟失、遷出和其他原因?qū)е峦Ｋ?增加10%的樣本量,則每組均需觀察100例肺結(jié)核患者)[4]。

二、研究對象

采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法,將湖南省按東、南、西、北4個層面分層,每一層內(nèi)隨機(jī)抽取1個縣區(qū)作為研究現(xiàn)場,分別為湖南省宜章縣、瀘溪縣、醴陵縣、南縣(四縣總?cè)丝谶_(dá)252萬,其中宜章縣和瀘溪縣為貧困縣,醴陵縣和南縣為非貧困縣),以2008年1—6月期間,在4個抽樣縣(市)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診并在該機(jī)構(gòu)接受治療的全部傳染性(涂陽)肺結(jié)核患者為調(diào)查對象。涂陽肺結(jié)核患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》[5]。排除以下患者：不能進(jìn)行正常交流者,如聾啞、智能障礙者;不能在當(dāng)?shù)赝瓿芍委煰煶痰慕Y(jié)核病患者(在外打工);自家或鄰居無電話(手機(jī))者。本研究共納入涂陽肺結(jié)核患者 546例,其中初治涂陽 537例(98.4%),復(fù)治涂陽9例(1.6%);南縣、宜章縣、醴陵縣和瀘溪縣分別納入涂陽患者173例、124例、160例和89例。

三、研究方法

(一)分組

4個抽樣縣患者分到4個干預(yù)組,南縣為干預(yù)1組(縣村兩級醫(yī)師電話督導(dǎo)組),宜章縣為干預(yù)2組(縣級醫(yī)師電話督導(dǎo)組),醴陵縣為干預(yù)3組(村醫(yī)師電話督導(dǎo)組),瀘溪縣為干預(yù)4組(對照組,傳統(tǒng)督導(dǎo)組)。對各干預(yù)組納入的結(jié)核病患者,隨訪觀察1年,分析其治療結(jié)局(中斷治療、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況,定期查痰和取藥情況,規(guī)律治療情況等),并進(jìn)行干預(yù)組間比較和影響因素的分析。4組研究對象在性別、年齡和職業(yè)方面的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 性別、年齡、職業(yè)在 4個組中的分布情況

(二)干預(yù)模式

縣村兩級醫(yī)師電話督導(dǎo)組(干預(yù)1組)：研究期間涂陽肺結(jié)核患者治療服藥過程是由村醫(yī)電話督導(dǎo)(隔天1次)并每周訪視患者1次,縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)派1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師1次/2周的電話督導(dǎo)。

縣級醫(yī)師電話督導(dǎo)組(干預(yù)2組)：研究期間涂陽肺結(jié)核患者治療服藥過程是由家庭成員督導(dǎo)或自服藥,村醫(yī)每周訪視患者1次,縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)派1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師1次/2周的電話督導(dǎo)。

村級醫(yī)師電話督導(dǎo)組(干預(yù)3組)：研究期間涂陽肺結(jié)核患者治療服藥過程是由村醫(yī)電話督導(dǎo)(隔天1次)并每周訪視患者1次。

傳統(tǒng)督導(dǎo)組(對照組)：研究期間涂陽肺結(jié)核患者治療服藥過程是由家庭成員督導(dǎo)或自服藥,村醫(yī)每周訪視患者1次。

四、研究內(nèi)容

(一)一般情況

所有納入肺結(jié)核患者均采用隔日療法完成90或120次口服板式藥治療方案。采用自制的“縣級醫(yī)師肺結(jié)核患者電話督導(dǎo)登記本”和“村醫(yī)肺結(jié)核患者電話督導(dǎo)登記本”收集肺結(jié)核患者的基本信息,以及干預(yù)后的干預(yù)效果信息,如規(guī)律服藥、中斷治療及其原因、完成療程等。通過對各抽樣縣及所轄鄉(xiāng)和村級結(jié)核病防治專業(yè)人員進(jìn)行逐級培訓(xùn),對抽樣縣的實(shí)施情況進(jìn)行定期督導(dǎo)、監(jiān)控和評價,以及所有資料收集完成后進(jìn)行統(tǒng)一整理核對,并抽取5%的樣本進(jìn)行復(fù)核,符合率要求達(dá)到95%以上,以此來控制研究質(zhì)量。

(二)效果評價指標(biāo)及指標(biāo)的計算公式

干預(yù)效果評價指標(biāo)包括治療結(jié)果指標(biāo)(治愈、治療成功和藥物不良反應(yīng))和患者治療依從性指標(biāo)(規(guī)律服藥率、規(guī)律復(fù)查率和規(guī)律取藥率)。

治愈：指涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程,連續(xù)2次痰涂片陰性,其中1次是療程末的痰檢結(jié)果[5]。

治愈率=(半年內(nèi)治療成功的涂陽肺結(jié)核患者數(shù)/6個月內(nèi)所有納入的肺結(jié)核患者數(shù))×100%。

治療成功：涂陽肺結(jié)核患者治愈的和涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程的。治療成功率=(半年內(nèi)治療成功的肺結(jié)核患者數(shù)/半年內(nèi)所有納入的肺結(jié)核患者數(shù))×100%。

藥物不良反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。它包括藥物的副作用、毒性作用、后遺反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、抗感染藥物引起的多重感染、藥物依賴性及致癌、致突變作用等[6-7]。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)率=(6個月內(nèi)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的肺結(jié)核患者數(shù)/半年內(nèi)所有納入的肺結(jié)核患者數(shù))×100%。

規(guī)律服藥：根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》,肺結(jié)核患者在療程期內(nèi),采用隔日療法完成90或120次口服板式藥,漏服次數(shù)少于5%為規(guī)律服藥,否則為不規(guī)律服藥。規(guī)律服藥率=(6個月內(nèi)規(guī)律服藥的肺結(jié)核患者數(shù)/6個月內(nèi)所有納入的肺結(jié)核患者數(shù))×100%。

規(guī)律復(fù)查：指肺結(jié)核患者在治療的 2、5、6或8個月末進(jìn)行痰檢復(fù)查及相關(guān)檢查,在規(guī)定的時間完成3次痰檢為規(guī)律復(fù)查,否則為不規(guī)律復(fù)查[5]。

規(guī)律復(fù)查率=(半年內(nèi)規(guī)律進(jìn)行復(fù)查的肺結(jié)核患者數(shù)/6個月內(nèi)所有納入的肺結(jié)核患者數(shù))×100%。

規(guī)律取藥：指肺結(jié)核患者在治療過程中保證不斷藥的條件下,根據(jù)復(fù)查時間到縣結(jié)防科取藥,完成3次及以上為規(guī)律取藥,未達(dá)到者為不規(guī)律取藥[5]。

規(guī)律取藥率=(半年內(nèi)規(guī)律取藥的肺結(jié)核患者數(shù)/6個月內(nèi)所有納入的肺結(jié)核患者數(shù))×100%。

五、數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫,并進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組或多組率的分析采用χ2檢驗(yàn);用二分類logistic回歸分析法分別對肺結(jié)核患者服藥依從性影響因素進(jìn)行分析(選入自變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.05,剔除自變量檢驗(yàn)水準(zhǔn)α出=0.10),所有P值均表示雙側(cè)概率,P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

研究期間共納入涂陽肺結(jié)核患者546例,其中規(guī)律服藥523例(95.8%),治愈492例(90.1%),規(guī)律復(fù)查491例(89.9%),規(guī)律取藥496例(90.8%),藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)253例(46.3%)。干預(yù)1和2組縣級醫(yī)生電話督導(dǎo)人均次數(shù)均達(dá)12次(100%),干預(yù)1和3組村級醫(yī)生電話督導(dǎo)人均次數(shù)分別為88次(97.8%)和86次(95.6%)。4組村醫(yī)上門視訪次數(shù)分別為：26次(100%)和25次(96%)。各縣、鄉(xiāng)、村電話督導(dǎo)和傳統(tǒng)督導(dǎo)的執(zhí)行情況見表2。

二、治療轉(zhuǎn)歸情況

在546例涂陽肺結(jié)核患者中,其中共有30例患者因死亡、遷出、治療失敗和中斷治療原因先后退出了研究。經(jīng)monte carlo法檢驗(yàn)顯示各組治療成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.254,P=0.001),具體見表3。

表2 4組縣、鄉(xiāng)、村電話督導(dǎo)和傳統(tǒng)督導(dǎo)的執(zhí)行情況

表3 4組肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸構(gòu)成情況

表4 4組肺結(jié)核患者的治療依從性情況

采用 χ2分割法,按檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.0071,對上述的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步分析(表2),與對照組相比,電話督導(dǎo)干預(yù)1組、電話督導(dǎo)干預(yù)2組的治療轉(zhuǎn)歸構(gòu)成中治療成功率增高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.849,P ＜0.001;χ2=14.470,P=0.001)。

三、干預(yù)效果比較

本研究從患者依從性(規(guī)律服藥率、規(guī)律復(fù)查率和規(guī)律取藥率)和治療效果(治愈率和藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)率)兩方面共5個指標(biāo)比較各種干預(yù)模式的督導(dǎo)效果。4組肺結(jié)核患者(電話督導(dǎo)干預(yù)1組、干預(yù)2組、干預(yù) 3組和對照組)規(guī)律服藥率分別為：98.8%、97.6%、95.0%、88.8%,經(jīng) χ2檢驗(yàn) 顯示各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.120,P=0.001);4組肺結(jié)核患者規(guī)律復(fù)查率分別為89.6%、94.4%、91.3%、82.0%,且各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.153,P=0.027);4組肺結(jié)核患者規(guī)律取藥率分別為：89.6%、95.2%、89.4%、89.9%,且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.615,P=0.306);4組肺結(jié)核患者治愈率分別為：94.2%、91.1%、89.4%、82.0%,且各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.052,P=0.018);4組肺結(jié)核患者藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)率分別為 ：48.0%、46.8%、47.5%、40.4%,且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.524,P=0.677)。具體見表4和表5。

表5 4組肺結(jié)核患者的治療結(jié)果

采用 χ2分割法,按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0071,對表4和表5中數(shù)據(jù),有統(tǒng)計學(xué)意義的檢驗(yàn)結(jié)果服藥、復(fù)查、治療3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步分析,檢驗(yàn)結(jié)果顯示：(1)與對照組相比,電話督導(dǎo)干預(yù)1組的規(guī)律服藥率增高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.662,P＜0.001);電話督導(dǎo)干預(yù)2組、干預(yù)3組的規(guī)律服藥率增高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.028,P=0.010;χ2=3.757,P=0.048);(2)與對照組相比,電話督導(dǎo)干預(yù)1組肺結(jié)核患者的治愈率增高,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.781,P=0.002);電話督導(dǎo)干預(yù) 2組、干預(yù)3組肺結(jié)核患者的治愈率增高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.880,P=0.049;χ2=2.689,P=0.109);(3)電話督導(dǎo)干預(yù)2組的規(guī)律復(fù)查率高于對照組(χ2=8.181,P=0.004);電話督導(dǎo)干預(yù) 1組、電話督導(dǎo)干預(yù)3組的規(guī)律復(fù)查率與對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.882,P=0.050;χ2=4.595,P=0.032)。

討 論

我國人口地區(qū)分布差異大,尤其是農(nóng)村地區(qū),鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)人口多,服務(wù)半徑大,加上山區(qū)更是交通不方便,現(xiàn)場督導(dǎo)費(fèi)時費(fèi)力且工作效率低。因此,鄉(xiāng)村醫(yī)生和家庭成員全程督導(dǎo)也通常流于形式,難以起到督導(dǎo)病人規(guī)律服藥的作用[8-9],導(dǎo)致DOTS策略難以落實(shí)。2000年全國第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示DOT的實(shí)施情況并不盡如人意,結(jié)核病人的規(guī)則服藥率僅為27.3%[10]。

鑒于傳統(tǒng)督導(dǎo)存在實(shí)施困難和效果不明顯等問題,廣東省普寧縣等地方開展了對流動人口結(jié)核病強(qiáng)化期督導(dǎo)化療及全程電話督導(dǎo)的管理模式探索,發(fā)現(xiàn)新涂陽病人隊(duì)列治愈率達(dá)91.58%,復(fù)治涂陽患者隊(duì)列治愈率達(dá)78.5%,認(rèn)為電話督導(dǎo)的管理方法易于實(shí)行,患者的依存性好[11]。蔡紅瓊等[12]對湖南省南縣肺結(jié)核患者進(jìn)行電話督導(dǎo)管理研究也得到了類似的結(jié)果,認(rèn)為電話督導(dǎo)在保證肺結(jié)核患者的治愈率和規(guī)則治療的同時,又可以保護(hù)患者的隱私,且操作方便、簡單、經(jīng)濟(jì)。本研究結(jié)果也表明電話督導(dǎo)與傳統(tǒng)督導(dǎo)對患者治療轉(zhuǎn)歸影響的差異主要包括：一方面是治療成功率,電話督導(dǎo)干預(yù)組治療成功率分別為97.7%和96.8%和93.8%,均明顯高于對照組(86.5%);另一方面是中斷治療率,電話督導(dǎo)干預(yù)組中斷治療率分別為0、0.8%(1/124)和1.9%(3/160)均顯著低于對照組9.0%(8/89)。顯示電話督導(dǎo)對于優(yōu)化肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸較傳統(tǒng)督導(dǎo)方法更有效。

縣村兩級醫(yī)師電話督導(dǎo)組肺結(jié)核患者的規(guī)律服藥率、治愈率兩項(xiàng)指標(biāo)均高于傳統(tǒng)督導(dǎo)組。同時,縣級醫(yī)生電話督導(dǎo)組肺結(jié)核患者的規(guī)律復(fù)查率指標(biāo)高于傳統(tǒng)督導(dǎo)組。研究結(jié)果表明對結(jié)核病采用電話督導(dǎo)的管理方式,尤其縣村兩級醫(yī)師電話督導(dǎo)可提高肺結(jié)核患者(特別是農(nóng)村地區(qū)的患者)服藥依從性和治療效果,取得比傳統(tǒng)督導(dǎo)管理方式更好的管理效果。分析原因：(1)經(jīng)常與患者保持電話聯(lián)系,有助改善醫(yī)患關(guān)系,可對肺結(jié)核病人的服藥依從性產(chǎn)生很大影響[13];(2)電話督導(dǎo)便于及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題,對患者規(guī)律服藥起到了促進(jìn)作用;(3)縣村兩級醫(yī)師聯(lián)合電話督導(dǎo)加強(qiáng)了醫(yī)師之間相互配合,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)督導(dǎo)工作中的不足。(4)縣級醫(yī)師經(jīng)常對患者深入分析規(guī)律復(fù)查對治療的重要性以及按時督促患者對規(guī)律復(fù)查均起到了很好的促進(jìn)作用。其他的干預(yù)模式和檢驗(yàn)指標(biāo)與傳統(tǒng)督導(dǎo)效果沒有明顯區(qū)別。但是本研究因?yàn)楦鲗觾?nèi)抽樣方法選擇的是完全隨機(jī)抽樣,重點(diǎn)是為了使樣本縣具有代表性,所以各個縣區(qū)的可比性不如配對或分層抽樣研究。這也是本研究的缺憾之一。

綜上所述,對肺結(jié)核患者進(jìn)行電話督導(dǎo)有利于提高肺結(jié)核患者服藥治療的依從性及治療效果,適合于在結(jié)核病控制項(xiàng)目中推廣。

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