黃志浩 陳云峰 徐建民

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518102）

重度腦損傷合并腦梗死患者病死率很高，預(yù)后較差，治療上需要積極預(yù)防腦疝形成對于已經(jīng)形成腦疝的患者，需要盡快解除腦疝的發(fā)生因素，挽救患者生命，并且注意患者以后的生活質(zhì)量，本研究對于重度腦損傷合并腦梗死患者實(shí)施血腫清除、去骨瓣加壓術(shù)的同時應(yīng)用梗死灶切除術(shù)，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院2007年1月至2009年12月腦外科收治的重癥腦損傷合并腦梗死患者90例，其中男73例，女17例，年齡；31～53歲，平均43.1歲；致傷原因：交通事故53例，高空墜物14例，摔傷9例，其他14例。患者入院時Glasgow（GCS）評分3～8分71例，≥8分19例，其中單側(cè)瞳孔散大31例，雙側(cè)瞳孔散大7例；血腫位置：額葉35例，顳葉21例，枕葉17例，基底核、島葉7例，兩處或以上者33例，血腫體積10～75mL，平均40mL；梗死灶體積30～l20mL，平均65.5mL，所有患者均經(jīng)CT或MRI確診，排除患者入院前即存在腦梗者，入院后簽署手術(shù)知情同意書，按照患者入院順序?qū)⑺谢颊叻譃橛^察組和對照組，各45例，經(jīng)分析，兩組患者間性別、年齡、致傷原因、血腫部位和面積以及梗死面積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在全麻下完成手術(shù)，對照組按常規(guī)行患側(cè)血腫清除+病變腦組織清除+去骨瓣減壓術(shù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加行梗死病灶清除術(shù)。比較二者患者的臨床療效，對所有患者隨訪一年，并統(tǒng)計其隨訪結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行，兩樣本間率的比較應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對照組病死率為20.0%，植物生存率17.7%，觀察組病死率4.4%，植物生存率6.7%，對照組病死率和植物生存率均明顯高于觀察組，對照組重度殘疾率為31.1%，輕度殘疾率26.7%，觀察組重度殘疾率24.4%，輕度殘疾率33.3%，兩組間重度殘疾率和輕度殘疾率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組良好率為6.7%，觀察組良好率為28.9%，兩組間良好率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后均隨訪1年，其中對照組植物生存8例，未見好轉(zhuǎn)，4例死亡；觀察組植物生存2例，均死亡；殘疾患者中主要表現(xiàn)為：偏癱、失語和偏盲，其中對照組好轉(zhuǎn)3例，觀察組好轉(zhuǎn)5例，兩組患者隨訪病死率以及功能改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

重度腦損傷合并腦梗死的發(fā)病機(jī)制歸納起來有：①一般認(rèn)為腦損傷后血液流變學(xué)常發(fā)生異常變化，與腦水腫的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)；②顱腦損傷后血栓素B2升高，引起繼發(fā)性腦損害；③血管損傷，血栓形成，導(dǎo)致腦梗死；④血漿兒茶酚胺水平增高，致腦血管收縮，發(fā)生腦梗死；⑤創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，加重腦血管痙攣，嚴(yán)重時發(fā)生腦梗死；⑥其他因素：如醫(yī)源性因素，手術(shù)對腦組織牽拉、損傷重要血管、減壓窗不充分嵌頓腦組織血管等[1]。對顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷合并大面積腦梗死，顱內(nèi)壓高、癥狀明顯，甚至形成腦疝，應(yīng)立即手術(shù)清除血腫和去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后脫水降顱壓，合理使用激素，應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞新陳代謝藥物[2]。

臨床上，腦梗死會進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高致失代償水平，從而引起全腦灌注不足，導(dǎo)致全腦缺血性的惡性腦水腫形成惡性循環(huán)，因此必須切除梗死腦組織，才能較好地控制術(shù)后腦水腫和顱內(nèi)壓，保證有效的全腦灌注[3]。由于腦梗死的CT影像表現(xiàn)有一個時間窗，一般在傷后24h內(nèi)多無密度和陽性改變，易出現(xiàn)漏診、誤診，密切追蹤復(fù)查CT對早期診斷更為重要[4]。本研究中患者均在傷后24h內(nèi)行CT檢查，并且常規(guī)在第2天復(fù)查，并根據(jù)患者病情及時追蹤C(jī)T變化情況，故發(fā)現(xiàn)90例陽性患者。所以我們發(fā)現(xiàn)密切觀察病情變化，對于疑似病例，及時復(fù)查頭顱CT，并根據(jù)患者意識狀態(tài)的變化，及時診斷，及時進(jìn)行手術(shù)治療，對盡可能減輕其對腦組織造成進(jìn)一步損害有一定幫助[5]。

治療上，如出現(xiàn)下列情況提示顱內(nèi)有側(cè)枝循環(huán)建立或部分建立：①CT掃描見低密度梗死灶內(nèi)有散在的等密度或高密度影；②病側(cè)顳淺動脈及腦膜中動脈充盈良好或搏動較明顯；③病側(cè)皮層小動脈切斷后，雖然血流緩慢，但持續(xù)不斷，只能通過電凝等方法達(dá)到止血目的[6]。通過對兩組患者的治療，發(fā)現(xiàn)對照組病死率和植物生存率均明顯高于觀察組，兩組間重度殘疾率和輕度殘疾率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組良好率為6.7%，觀察組良好率為28.9%，兩組間良好率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總體而言，觀察組治療效果優(yōu)于對照組，并且隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組患者隨訪病死率以及功能改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以對于重度腦損傷合并腦梗死患者，在傳統(tǒng)血腫清除、出血部位切除、去骨瓣減壓的基礎(chǔ)上施行梗死灶清除術(shù)，安全有效，可以有效提高手術(shù)治療效果。

[1]陳潤宏,于輝,封明.重型顱腦損傷并發(fā)大面積腦梗死臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(5)：428-429.

[2]趙鋼劍,王冰.重型顱腦損傷合并急性大面積腦梗死的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(30)：66-67.

[3]趙霆,崔明,陳節(jié).梗死灶切除治療重型顱腦損傷合并腦梗死效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(39)：49.

[4]林宜生,李光昭,洪湖強(qiáng)等.創(chuàng)傷性大面積腦梗死的手術(shù)治療效果分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(2)：124-125.

[5]林宜生,李光昭,洪湖強(qiáng)等.重型顱腦損傷并急性大面積腦梗死的早期手術(shù)治療[J].中國綜合臨床,2004,20(6)：534-535.

[6]張力偉,楊國瑞.外傷性全前循環(huán)梗死減壓性手術(shù)臨床觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐2004,10(7)：391-392.