李解生 程家茂

（廣東東莞市黃江醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523750）

術(shù)后患者早期傷口疼痛可引起機體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，加劇組織的分解代謝，對機體的傷口愈合及康復(fù)極為不利。臨床上慣用的疼痛時再給藥的方法不能有效地防止應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)主張采取超前鎮(zhèn)痛方法。超前鎮(zhèn)痛是為阻滯外周損傷沖動向中樞的傳遞或傳導(dǎo)所建立的一種鎮(zhèn)痛治療方式[1]。近幾年來有關(guān)氯胺酮超前鎮(zhèn)痛的研究很多，本文針對氯胺酮作用機制，比較其和芬太尼硬膜外小劑量麻醉的效果，旨在為氯胺酮超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用提供更為可靠的實驗依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期膽囊切除術(shù)的患者，年齡24～65歲，平均37歲。體質(zhì)量47～78kg。其中男性42例，女性36例，排除有明顯心臟疾病、肺部疾病及高血壓患者。

1.2 方法

隨機將78例患者其分為3組，均采取連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉1.0g。取T8～9椎間隙穿刺，向頭側(cè)置管3cm。阻滯藥均用2%利多卡因，麻醉效果確切，麻醉平面控制在T4～L2。其中A組（27例，氯胺酮組）續(xù)加氯胺酮30 mg；B組（25例，芬太尼組）續(xù)加芬太尼30μg；C組（26例，對照組）0.9%生理鹽水0.5mL。5min后注入2%利多卡因（含腎上腺素1∶20萬）8～10mL。3組患者年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時間無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)中依手術(shù)需要追加局麻藥。所有患者在麻醉停藥后10min內(nèi)均完全清醒，能睜眼，回答問題，且在不吸氧的情況下SPO2保持在正常范圍內(nèi)。于術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管，拔管后回病房觀察并評分。均未給予麻醉拮抗藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者術(shù)中麻醉藥用量、抑制牽拉痛的程度，以VAS視覺模擬評分法評估患者的術(shù)后疼痛情況（0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。觀察術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛時間及術(shù)后并發(fā)癥。

表1 3組超前鎮(zhèn)痛作用的比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組超前鎮(zhèn)痛作用的比較

與C組比較，A、B兩組在術(shù)后疼痛及局麻藥間隔時間上較其長（P＜0.05或P＜0.01），在局麻藥用量上較其少（P＜0.05）；與B組比較，A組在術(shù)后止痛時間上較其長（P＜0.05），差異有顯著性意義，見表1。

2.2 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分的比較

與B、C兩組比較，A組在1～3分（輕度疼痛）所占比例較其大（P＜0.05），差異有顯著性意義，見表2。

表2 3組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

A組惡心2例、嘔吐1例，占總數(shù)的11.1% ；B組惡心2例、嘔吐2例，占總數(shù)的16.0%；C組惡心2例、嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，占總數(shù)的19.2%。A、B、C 3組患者在惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率上的比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。且3組均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制或遲發(fā)性呼吸抑制（72h）。

3 討 論

硬膜外麻醉下進(jìn)行腹腔手術(shù)，常出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉痛。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)切皮前靜脈給予或硬膜外給予小劑量鎮(zhèn)痛藥，以減輕術(shù)后疼痛程度和（或）減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量。其鎮(zhèn)痛機制為在傷害性沖動形成之前給予鎮(zhèn)痛措施以降低中樞神經(jīng)敏感化，從而減輕疼痛。已經(jīng)證明超前鎮(zhèn)痛能有效地控制術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等下降[2]。而硬膜外阻滯本身就具有超前鎮(zhèn)痛作用，但這種作用是不完全的，且受作用時間所限與追加藥物引發(fā)的不利影響，單純應(yīng)用受到限制。有研究證明[3]，芬太尼與氯胺酮均具有超前鎮(zhèn)痛效果。氯胺酮直接拮抗中樞NMDA受體、抑制興奮性突觸后電位（EPSPs）“放大”，消除中樞敏化；芬太尼激活脊髓μ受體、抑制突觸前興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，延遲、減輕中樞敏化。

本研究3組超前鎮(zhèn)痛作用的比較結(jié)果顯示，與C組比較，A、B兩組在術(shù)后疼痛及局麻藥間隔時間上較其長（P＜0.05或P＜0.01），且在局麻藥用量上較其少（P＜0.05），表明硬膜外腔超前注入小劑量的氯胺酮與芬太尼，都能加強局麻藥的作用，完善阻斷脊髓對持久傷害性刺激的傳遞過程，防止中樞敏感化形成，有效抑制手術(shù)牽拉痛，減少局麻藥的用量，延長局麻間隔時間，減輕術(shù)后疼痛，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果。而芬太尼組和氯胺酮組之間術(shù)中麻醉藥用量相差不大，說明術(shù)中鎮(zhèn)痛效果二者相差不大。3組隨訪，均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制或遲發(fā)性呼吸抑制現(xiàn)象，說明硬膜外麻醉避免了靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑所發(fā)生的一過性呼吸抑制和潛在呼吸抑制的危險[4]。術(shù)后存在的少數(shù)患者發(fā)生惡心、嘔吐和皮膚瘙癢，其原因可能與術(shù)中手術(shù)的牽拉、術(shù)后麻醉藥物的應(yīng)用及其用量差別有關(guān)，A、B兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比C組低，表明氯胺酮和芬太尼小劑量硬膜外使用可協(xié)同局麻藥的作用，相對地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性，但3組間比較差異無顯著性意義。在超前鎮(zhèn)痛作用的比較上，A組較B組在術(shù)后止痛時間上要長（P＜0.05），與B、C兩組比較，A組在1～3分（輕度疼痛）所占比例較其大（P＜0.05），差異有顯著性意義，可能原因為硬膜外注入芬太尼，它直接作用于相應(yīng)節(jié)段的阿片受體，阻斷向中樞傳導(dǎo)的通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放，使其濃度降低痛閾提高，其產(chǎn)生的超前鎮(zhèn)痛作用只是通過中樞性鎮(zhèn)痛作用起效，而氯胺酮鎮(zhèn)痛效果主要通過脊髓內(nèi)N-甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體。NMDA受體參與機體疼痛尤其是慢性疼痛的識別過程，也與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)。氯胺酮的效應(yīng)主要依賴于跨膜電壓（Mg2+依賴性）和受體被激動劑激活的程度，最終氯胺酮結(jié)合于膜上開放的通道影響離子的流動。同時，氯胺酮也可以占據(jù)脊髓表面的阿片受體，而且抑制傷害性刺激引起的脊髓后角活性，故其產(chǎn)生的超前鎮(zhèn)痛作用不僅與其自身的鎮(zhèn)痛機制有關(guān)，通過NMDA受體活性的抑制來阻止手術(shù)刺激所產(chǎn)生的中樞致敏作用，從而阻斷術(shù)后疼痛的擴散與延長[5]。

綜上所述，氯胺酮與芬太尼硬膜外腔超前注入，均可以有效地抑制手術(shù)牽拉痛，明顯加強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類麻醉藥的用量和不良反應(yīng)，且氯胺酮比芬太尼的效果更明顯。

[1]Katz J,McCartney CJ.Current status of preemptive analgesia[J].Curr Opin Anaesthesiol,2002,15(4)：435-441.

[2]Weinbroum AA.A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine-resistant pain [J].Anesth Analg,2003,96(3)：789-795.

[3]唐家強.王大柱.氯胺酮的超前鎮(zhèn)痛作用[J].天津醫(yī)藥,2004,32(12)：782-784.

[4]張國樓,林艷芳,邵志高等.哌替啶、異丙嗪輔助硬膜外阻滯時呼吸和循環(huán)對二氧化碳的反應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,1988,8(5)：268.

[5]賈寶森,岳云.硬膜外小劑量氯胺酮與芬太尼超前鎮(zhèn)痛作用的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,20(4)：251-252.