張 進(jìn)

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

股骨粗隆間骨折是中老年常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，常同骨質(zhì)疏松并存。DHS因其確切的療效及易操作性，目前是治療股骨粗隆間骨折的理想的內(nèi)固定材料之一[1,2]。2007年6月至2010年6月將入選的80例股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同隨機(jī)分為DHS組及Gamma釘組各40例，旨在比較動(dòng)力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS） 與Gamma釘治療股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例股骨粗隆間骨折為2007年6月至2010年6月的住院患者，均根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片檢查確診，其中男55例，女性35例；年齡45～79歲，平均年齡為61.2歲；受傷原因：摔傷40例，車(chē)禍傷22例，高空墜落傷15例，其他3例；按Evans骨折，Ⅰ型2例、Ⅱ型7例、Ⅲ型24例、Ⅳ型46例、Ⅴ型1例。入選的80例股骨粗隆間骨折患者根據(jù)手術(shù)方法的不同隨機(jī)分為DHS組及Gamma釘組各40例，兩組患者的性別、年齡、骨折分類(lèi)等一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

DHS組：采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，墊高患髖約10cm，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露股骨近段和大粗隆，牽引復(fù)位后，于大粗隆頂點(diǎn)下方約2.5cm處，用135°DHS導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入一枚克氏針，C臂透視位置滿意后，測(cè)深，三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔，攻絲，擰入螺紋釘，安裝套筒鋼板并固定，擰緊加壓尾釘。術(shù)中注意內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨及小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，可用拉力螺釘或鋼絲固定。沖洗傷口放置引流。

Gamma釘組：采用硬膜麻醉?；颊哐雠P位，墊高患臀，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心近側(cè)切開(kāi)，顯露股骨大轉(zhuǎn)子，進(jìn)釘點(diǎn)在股骨轉(zhuǎn)子間窩近大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)側(cè)，用骨鉆鉆孔，用骨鉆向遠(yuǎn)端擴(kuò)大股骨髓腔。在C型臂透視下用手插入Gamma釘，連接定位器，并在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)打?qū)п?，使其恰好通過(guò)Gamma釘斜孔進(jìn)入股骨頭頂部，保持前傾角10°，前后位導(dǎo)針必須在股骨頭下方5mm，側(cè)位在股骨頭中心，沿導(dǎo)針插入空心鉆鉆骨孔后擰入拉力螺釘，連接定位器并在股骨干外側(cè)確定鉆孔位置后[3]，先鉆入導(dǎo)針使其恰好通過(guò)Gamma釘下端橫孔，沿導(dǎo)針插入空心鉆頭鉆透兩側(cè)骨皮質(zhì)，分別擰入2枚螺釘固定。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

優(yōu)：骨折愈合，無(wú)髖內(nèi)翻畸形，髖部無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到傷前狀態(tài)；良：骨折愈合，有10°以?xún)?nèi)髖內(nèi)翻畸形，患肢有1cm以?xún)?nèi)的短縮，髖部偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)大部恢復(fù)到傷前狀態(tài)；可：骨折愈合，有11°～25°髖內(nèi)翻畸形，患肢短縮1～2cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，輕度疼痛；差：骨折愈合，有25°以上髖內(nèi)翻畸形，患肢短縮＞2cm或不愈合，患肢不能負(fù)重，疼痛明顯。優(yōu)良可為治療有效，差為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié) 果

80例患者無(wú)1例死亡，DHS組、Gamma釘組的總有效率比較，差異無(wú)顯著性，但Gamma釘組的手術(shù)時(shí)間及出血量均短于或少于DHS組，而骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間卻長(zhǎng)于DHS組。隨訪7個(gè)月～2年后，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組手術(shù)療效比較

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表3 兩組手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是指髖關(guān)節(jié)囊線以外到小粗隆下方區(qū)域的骨折，多見(jiàn)于老年人，常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高。治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能。臨床上保守治療臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，易并發(fā)褥瘡，肺部感染、尿路感染、肌肉萎縮、深靜脈血栓以及原有疾病的加重并發(fā)癥，常為導(dǎo)致患者死亡的主要原因，故目前多數(shù)主張手術(shù)治療[5]。

手術(shù)治療的目的是要達(dá)到骨質(zhì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，DHS是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)專(zhuān)為股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)改進(jìn)的內(nèi)固定物，是公認(rèn)的較為理想的固定方法。

DHS適用于大多數(shù)股骨粗隆間骨折，具有動(dòng)力性和靜力性加壓作用，螺紋釘?shù)募訅汉突瑒?dòng)功能，增強(qiáng)了骨折端的穩(wěn)定性，利于骨折愈合。側(cè)方鋼板具有張力帶作用，鋼板與螺紋釘通過(guò)套筒連接，較好地對(duì)抗剪式應(yīng)力[6]。

Gamma的適應(yīng)主要為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨轉(zhuǎn)子周?chē)钦奂案呶还晒寝D(zhuǎn)子下骨折。選擇手術(shù)時(shí)的原則為創(chuàng)傷小，時(shí)間短，固定牢固，恢復(fù)快。尤其A3型骨折選Gamma釘內(nèi)固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)；文獻(xiàn)報(bào)道，DHS與Gamma釘治療粗隆間骨折及逆粗隆骨折都有良好的固定作用，但對(duì)不穩(wěn)定型骨折，用Gamma釘比DHS更堅(jiān)強(qiáng)，且遠(yuǎn)端交鎖釘有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力[7,8]。

本研究入選的80例股骨粗隆間骨折患者根據(jù)手術(shù)方法的不同隨機(jī)分為DHS組及Gamma釘組各40例，兩組總有效率比較，差異無(wú)顯著性，但Gamma釘組的手術(shù)時(shí)間及出血量均短于或少于DHS組，而骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間卻長(zhǎng)于DHS組。隨訪7個(gè)月～2年后，DHS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

綜上所述，兩種手術(shù)方法均是治療股骨粗隆間骨折的有效手術(shù)方法，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)選擇好適應(yīng)證。

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