朱力平 ZHU Liping

殷云娟 YIN Yunjuan

江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院放射科 江蘇無錫 214041

胃是胃腸道淋巴瘤最好發(fā)的部位。胃原發(fā)性淋巴瘤在胃惡性非上皮性腫瘤中的發(fā)病率占首位，因其早期缺乏特征性表現(xiàn)，與胃癌有諸多相似之處，臨床上極易誤診為胃癌。本文收集無錫市第三人民醫(yī)院2003～2010-05做過MSCT三期增強掃描并行胃鏡檢查和經(jīng)手術病理證實的18例胃原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）病例，結合文獻探討多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）三期增強掃描的表現(xiàn)及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集無錫市第三人民醫(yī)院2003～2010-05做過MSCT三期增強掃描并行胃鏡檢查，經(jīng)手術病理證實的18例胃原發(fā)性NHL患者，其中男性10例，女性8例；年齡26～75歲，平均49±3歲，其中5例行常規(guī)上腹部MSCT檢查，發(fā)現(xiàn)病變后做胃鏡檢查，13例做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變，需要明確病變范圍、周圍浸潤情況、有無淋巴結腫大及范圍、有無其他臟器轉移等，再行MSCT檢查。臨床表現(xiàn)均有上腹部無規(guī)律性隱痛，黑便2例，3例可捫及包塊。所有病例均做胃鏡檢查并有活檢記錄，其中2例結果為陰性，均做MSCT平掃加三期增強掃描，并做多平面重組（multiplane reformation, MPR）重建，18例病例均經(jīng)手術和活檢病理證實。

1.2 儀器與方法 所有患者按照上腹部CT檢查常規(guī)準備，在檢查前12h禁食，檢查前口服溫開水600～800ml，以保持胃腔一定程度的充盈,沒有用低張劑。采用東芝Aquilion4層螺旋CT機，電壓120～135kV，毫安秒為220～250mAs，掃描時間為 0.5s/360°，矩陣 512×512，所用原始層厚為2.0mm×4，Pich 3.5。18例先行CT平掃，后做三期增強掃描，掃描起始時間分別為28s、70s、180s，造影劑為碘佛醇（320mgI/ml），劑量為90～100ml，速率為3.0ml/s，經(jīng)肘靜脈注射，所用高壓注射器為美國產LF-CT2000，掃描范圍自膈頂?shù)谨尼?。?位中級職稱和1位高級職稱的醫(yī)師采用非盲法共同閱片，觀察胃壁厚度，病變形態(tài)、大小，病灶密度及強化方式，胃壁柔軟度，病變處胃黏膜線狀況，病變生長特點，有無周圍臟器侵犯，有無外周淋巴結腫大及其部位、大小，意見不一致時通過協(xié)商取得統(tǒng)一意見，并與手術及病理所見進行對比。

1.3 CT分型 根據(jù)胃壁侵犯范圍及CT掃描所見分為3型：①胃壁彌漫增厚型9例（胃壁厚度1.0～6.0cm，平均2.6cm）；②局限胃壁增厚型7例（部分胃壁增厚，范圍小于全胃50%）；③腫塊型2例（胃壁局部呈腫塊樣改變，向腔內、腔外或同時向腔內外突出）。

2 結果

2.1 病變部位、胃壁厚度、范圍和數(shù)目 18例患者中病變侵犯2個區(qū)以上者共13例，即位于胃體、胃竇6例，胃體、胃底3例，胃底、胃體、胃竇均受累4例；單獨侵犯胃竇3例，胃底1例，病變累及食管下端1例。2例病變胃壁厚度為1.0～2.0cm，14 例厚度為 2.5～4.0cm，2 例厚度為 5.0～6.0cm 者，病變累及范圍超過全胃50%者9例，＜50%者9例。

2.2 CT 表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)為胃壁增厚 2.0～6.0cm 不等，CT值為30～45Hu，大多數(shù)低于同層面肌肉密度，增強掃描示16例動脈期病變輕度強化，門靜脈期強化變明顯，且強化較均勻（圖1～3），延遲期強化減低；2例病變動脈期、門脈期均明顯強化（圖4～6），延遲期強化程度減低；1例呈不連續(xù)強化（圖6），17例胃黏膜線呈細線樣連續(xù)強化（圖7）；16例增厚胃壁外緣光整，無明顯外侵改變；2例漿膜外緣不光整。本組病例在不同時相掃描時，胃壁均有一定的柔軟性，胃腔形態(tài)在不同時相有改變（圖8、9）；彌漫型及局限胃壁增厚型在MPR圖像上病變有沿著胃縱軸方向生長的傾向（圖10、11）。18例病例均無幽門梗阻。

胃周圍淋巴結腫大5例，胃周合并腹膜后淋巴結腫大3例，僅腹膜后淋巴結腫大1例，其直徑1～2cm，密度均勻且略低于肌肉，輕度強化。

3 討論

胃原發(fā)性惡性淋巴瘤指原發(fā)于胃部而起源于黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，是除胃癌以外胃內發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其病例幾乎全為非霍奇金淋巴瘤。本組18例均為非霍奇金淋巴瘤，與文獻報道相符[1]。

3.1 胃原發(fā)性NHL的病理特點 胃原發(fā)性NHL往往在黏膜固有層和黏膜下層沿器官長軸生長，而后向外侵犯漿膜，繼而累及黏膜，可以呈腫塊型、局限性胃壁增厚或彌漫增厚，表面可有潰瘍。病變多數(shù)位于胃遠端1/2，但幽門很少受累[2]，與本組報道無幽門梗阻相符。

3.2 MSCT三期增強掃描對胃原發(fā)性NHL檢查的意義 由于淋巴瘤在黏膜下生長，而上消化道鋇餐檢查只能觀察黏膜皺襞的狀況，胃鏡檢查及黏膜活檢有時亦往往不能明確診斷，即使為陽性，也不能對分期、確定浸潤范圍、療效檢測提供依據(jù)[3]。而MSCT掃描不僅能發(fā)現(xiàn)病變、初步做出診斷，而且能對其分型、分期、判斷浸潤范圍、周圍淋巴結情況等有較好的價值。典型病變好發(fā)于胃竇部或胃體部或胃多個區(qū)，CT平掃示病灶常呈彌漫、局限性浸潤性或腫塊狀，這與胃原發(fā)性NHL常起源于胃黏膜下淋巴組織有關，可有或無潰瘍形成,多數(shù)患者無潰瘍形成。本組病例采用MSCT多期掃描，可以觀察到不同時期病灶的強化方式，胃壁彌漫增厚型和局限胃壁增厚型動脈期，病灶呈輕度、中度均勻或不均勻強化，門脈期病灶持續(xù)強化，延遲期密度減低，與文獻報道相符[4]。MSCT多期掃描不僅可反映病變的強化特點，還可觀察到在不同時相胃壁具有一定的柔軟性，因為胃原發(fā)性NHL淋巴細胞增殖沒有破壞正常細胞，因而無誘導成纖維細胞反應，因此胃壁有一定的柔軟性，與胃癌胃壁的僵直不同；由于胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有層與黏膜下層，故胃黏膜不受侵或較晚受侵，增強掃描示黏膜線強化大多數(shù)為連續(xù)性，本組僅有1例黏膜線有中斷。由于其有沿胃長軸蔓延的傾向，MPR可顯示沿長軸生長這一特點。

3.3 MSCT三期增強掃描與其他檢查方法的比較多數(shù)胃原發(fā)性NHL患者臨床癥狀無特異性，與胃癌癥狀相似，必須通過各種輔助檢查來發(fā)現(xiàn)、鑒別病變，臨床常用的檢查方法包括上消化道鋇餐檢查、胃鏡、US、CT掃描等，它們各有其優(yōu)點和不足。做胃鏡及活組織病理檢查是最常用的方法，對腔內黏膜病變的顯示具有一定的優(yōu)勢，但胃鏡觀察黏膜下病變、胃壁厚度、病變整體狀況、淋巴結腫大和外侵情況、活動度等有一定的局限性[5]。

本組病例采用MSCT三期增強掃描，并做MPR重建，不僅可以直接觀察胃壁病灶，還可以觀察到病灶浸潤的特點和胃壁的柔軟度，觀察周圍淋巴結的情況，發(fā)現(xiàn)腹腔內其他轉移病灶，相鄰臟器有無受累等，與文獻報道相符[6]，對于臨床及胃鏡疑似病例可以行此檢查，以彌補胃鏡及上消化道鋇餐檢查的不足。

3.4 鑒別診斷 CT診斷胃原發(fā)性NHL時尚需與胃癌，特別是彌漫性胃原發(fā)性NHL需與浸潤型胃癌鑒別，浸潤型胃癌通常胃壁僵硬，胃腔狹窄，蠕動消失；而胃原發(fā)性NHL的胃壁相對柔軟，即使彌漫性胃壁增厚，胃腔亦很少狹窄[7]，且病變有沿長軸浸潤的特點，增強掃描胃黏膜線連續(xù)、存在，胃周脂肪間隙在胃原發(fā)性NHL中比胃癌更常見，此外，胃原發(fā)性NHL中淋巴結通常比在胃癌中大[8]，本組病例未做這方面的探討。

局限胃壁增厚型及腫塊型胃原發(fā)性NHL應與蕈傘型和潰瘍型胃癌鑒別，前者病變范圍一般較廣，潰瘍較淺，病變起源于黏膜下，鄰近胃黏膜一般正常，病灶邊界光滑清楚，胃周圍脂肪間隙多存在，很少侵犯鄰近臟器；后者潰瘍一般較深，黏膜破壞中斷，病灶多不規(guī)則，胃周脂肪間隙多減少或消失，侵犯鄰近器官較胃原發(fā)性NHL多見。

局限性腫塊型胃原發(fā)性NHL需要與胃間質瘤鑒別，胃部間質瘤常向腔外生長，亦可有中心壞死、潰瘍形成或者鈣化，平掃和增強掃描示密度尚均勻，但間質瘤一般強化較胃原發(fā)性NHL明顯[9]。

總之，胃原發(fā)性胃原發(fā)性NHL的MSCT多期掃描有一定的特征性：胃壁可呈彌漫性、局限性、腫塊型增厚，多期掃描不僅可反映病變的強化特點，還可觀察胃壁的柔軟性，MPR可反映胃原發(fā)性NHL的長軸生長的特點及胃壁的柔軟性，彌補胃鏡的不足，為準確診斷和術前評估提供有價值的信息。

[1]劉克昌, 王孝英, 楊煉, 等. 原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的臨床X線診斷(附20例報告). 臨床放射學雜志, 2001,20(3): 206-209.

[2]李琛. 原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的研究進展. 國外醫(yī)學: 外科學分冊, 2003, 30(2): 93-95.

[3]Levine MS, Rubesin SE, Pantongrag-Brown L, etal.Non-Hodgkin’s lymphoma of the gastrointestinal tract:radiographic findings. Am J Roentgenol, 1997, 168(1):165-172.

[4]常恒,王儉,劉光華,等.胃腸道淋巴瘤的CT表現(xiàn).實用放射學雜志, 2003, 19(1): 44-47.

[5]許永春, 鄒曉平, 孫振興, 等. 原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的內鏡診斷. 中華消化內鏡雜志, 2004, 21(4): 241.

[6]靳勇, 張華, 吳達明, 等. 胃腸道淋巴瘤的多層螺旋CT影像學分析. 臨床放射學雜志, 2006, 25(10): 928-931.

[7]Park SH, Han JK, Kim TK, etal. Unusual gastric tumors:radiologic pathologic correlation. Radiographics, 1999,19(6): 1435-1440.

[8]鄭祥武, 吳恩福, 程建敏, 等. 小腸原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷. 中華放射學雜志, 2001, 35(5): 371.

[9]Horton KM, Fishman EK. Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics, 2003, 23(1): 75-87.