韓 佩

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，50歲，因上腹隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，于2009-12-29入院?；颊邿o(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛；查尿淀粉酶3 135U/L；B超提示：急性胰腺炎。給予患者禁食，抑制胰腺分泌，補(bǔ)液，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2010-03-15患者以“反復(fù)左上腹痛3個(gè)月，加重2周”再次入院治療。

體格檢查：皮膚黏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，未及包塊，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛。既往史：5年前行膽囊切除手術(shù)。門(mén)診查：血淀粉酶497U/L，脂肪酶543U/L。予以胃腸營(yíng)養(yǎng)、抗菌、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶370U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，乳酸脫清酶323U/L。2010-03-18、03-20查胰淀粉酶分別為323U/L、543U/L，脂肪酶分別為284U/L、378U/L；03-23查尿淀粉酶2 005U/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.71，淋巴細(xì)胞數(shù)為 0.81×109。

影像學(xué)檢查：①M(fèi)RI提示a.慢性胰腺炎；b.膽總管中段管壁狹窄；腫瘤與炎癥鑒別，前者可能性大（圖1）。②18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）示：膽總管中下段管腔狹窄，管壁增厚，糖代謝增高，最大SUV為4.7；肝左葉局部見(jiàn)糖代謝增高灶，最大SUV為4.4～4.8，相應(yīng)部位密度未見(jiàn)異常；胰頭及胰體見(jiàn)結(jié)節(jié)樣、條狀糖代謝增高灶，最大SUV為6.5；肝門(mén)區(qū)、腹主動(dòng)脈兩旁見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，糖代謝增高，最大值SUV為5.2～6.2（圖2、3）?？紤]a.膽管惡性腫瘤并肝門(mén)區(qū)、腹膜后及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；b.胰腺炎。③經(jīng)皮肝膽管造影（percutaneous transhepatic chola-ngiogram, PCT），術(shù)中抽取膽汁行CA199檢查，提示＞50 000.00U/L。

圖1 硬化性膽管炎。A、B.T1增強(qiáng)掃描冠狀面及橫斷面示膽總管中段管壁增厚；C.T1增強(qiáng)掃描示肝左外葉見(jiàn)低信號(hào)，邊界欠清楚；D.T1WI/DYNS示胰腺體部信號(hào)不均勻

圖2 PET/CT冠狀、矢狀、橫斷面融合像。A、B.冠狀位及矢狀位膽總管中段壁厚，糖代謝增高，SUVmax 4.7，腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)腫大；糖代謝增高，SUVmax 6.2；C. 橫斷位示胰腺頸體尾部糖代謝增高，最大SUV值6.5

圖3 PET/C橫斷面融合像。肝左葉局部糖代謝增高，SUVmax 4.8

經(jīng)多科專(zhuān)家會(huì)診，擬診膽管癌可能。患者經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備于2010-03-30在全麻下行胰腺十二指腸切除術(shù)。術(shù)中組織病理學(xué)示：①送檢膽管壁廣泛纖維組織增生，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁未見(jiàn)上皮披覆，僅見(jiàn)個(gè)別殘留的腺體；免疫組化示：白細(xì)胞共同抗原（leucocyte common antigen, LCA）淋巴細(xì)胞（＋）、CD20淋巴細(xì)胞灶（＋）、CD3淋巴細(xì)胞灶（＋）、CD79a淋巴細(xì)胞（＋）、κ淋巴細(xì)胞小灶（＋）、λ淋巴細(xì)胞小灶（＋）、PAX-5淋巴細(xì)胞灶（＋）、CEA（－）、CyclinD1（－）、穿孔素（－）、CD57（－）、T細(xì)胞內(nèi)抗原（T cellvan intracellular antigen, TIA-1）（－）、髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase, MPO）（－）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin, CK）上皮（＋）、上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen, EMA）上皮（＋）、CD34（－）、CD10（－）、CD56（－）、CD99（－）、末端脫氧核苷酰酶酸轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase, TdT）（－）、CD117（－）、Bcl-2（－）、Bcl-6（－）、嗜咯粒細(xì)胞（chromogranin, CgA）（－）、突觸素（synaptophysin, Syn）（－），組織改變考慮為慢性硬化性膽管炎。②送檢肝左葉結(jié)節(jié)，見(jiàn)肝細(xì)胞淤膽、顆粒變性及水泡變性，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呈慢性間質(zhì)性肝炎改變。③送檢胰腺組織，見(jiàn)胰腺小葉結(jié)構(gòu)保存，但腺泡部分萎縮、消失，纖維組織廣泛增生，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，并見(jiàn)殘存的胰島細(xì)胞假腫瘤樣增生；免疫組化示：Syn/CgA/神經(jīng)元特異性烯醇酶（neurone specifi c enolase, NSE）胰島細(xì)胞（＋）、Gastrin（－）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH）（＋）、Glucagon胰島細(xì)胞灶（＋）、Insulin（－）、Somatostat胰島細(xì)胞散（＋）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）（－）、Ki-67（－）、CD34（－）、CK7（－）、CK（＋）、降鈣素（－）；經(jīng)多位專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)為慢性硬化性淋巴漿細(xì)胞性胰腺炎。

2 討論

硬化性膽管炎（sclerosing cholangitis）又稱(chēng)纖維性膽管炎，是一種膽汁淤積綜合征，是以肝內(nèi)外膽管炎癥導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管壁黏膜下和漿膜層纖維樣變性增生，致膽管慢性纖維性狹窄和閉塞，最終可發(fā)展成膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓。少數(shù)病例可累及膽囊和胰管，可伴有慢性潰瘍性結(jié)腸炎或腹膜后纖維化。本病易伴發(fā)膽道結(jié)石、胰腺疾病等。該病有2種類(lèi)型：①原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）臨床對(duì)產(chǎn)生該病的原因尚未定性，是一種原因未明的慢性膽汁淤積性肝疾病。目前對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與感染和自身免疫有關(guān)。本病多發(fā)于成年人，男多于女，兒童偶見(jiàn)。此病常伴有一些全身性疾病，如慢性胰腺炎、甲狀腺炎、腹膜后纖維化、縱隔纖維化、潰瘍結(jié)腸炎、局限性腸炎、眼眶假性腫瘤、脈管炎和免疫缺陷疾病等[1]。PSC有發(fā)展為膽管癌的高度危險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道PSC膽管癌的發(fā)病率為10%～30%[2]。一項(xiàng)關(guān)于PSC的大樣本聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)，在獲診PSC 1年后膽道癌癥的發(fā)病率為1.5%[3]。②繼發(fā)性硬化性膽管炎（secondary sclerosing cholangitis, SSC）：臨床特征與PSC相似，但是病因明確，往往可找到直接或間接的致病原因，常見(jiàn)病因包括：膽道手術(shù)損傷、膽總管結(jié)石、肝外膽管腫瘤、缺血性膽管炎（肝移植相關(guān)）、肝動(dòng)脈插管化療（主要是5-氟尿嘧啶）、反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、腹部外傷等，罕見(jiàn)原因有自身免疫性胰腺炎、肝炎性假瘤、嗜酸性細(xì)胞膽管炎、肥大細(xì)胞膽管病、門(mén)靜脈高壓相關(guān)膽管病變、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）相關(guān)膽管病變、反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎、囊性纖維化等。本例患者臨床未對(duì)其做出具體的分型，但是結(jié)合患者膽囊手術(shù)史及自身免疫性胰腺炎病史，推斷該患者屬于SSC。文獻(xiàn)報(bào)道SSC在自身免疫性胰腺炎（autoimmue pancreatitis, AIP的伴發(fā)率高達(dá)74%～96%，AIP累及胰腺外膽總管占60%，累及胰腺內(nèi)膽總管占84.2%，累及膽囊占60%[4，5]。SSC臨床上并不少見(jiàn)，但對(duì)該病缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者手術(shù)誤治率較高，與PSC相比，SSC預(yù)后較差，但SSC發(fā)生膽管癌的概率很小。

對(duì)于硬化性膽管炎常用的診斷方法有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）、超聲檢查等。ERCP是診斷硬化性膽管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其是一種有創(chuàng)檢查，容易伴發(fā)膽道感染、急性胰腺炎等。而MRCP作為一種無(wú)創(chuàng)診斷方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷，具有水成像、無(wú)需對(duì)比劑、無(wú)輻射污染、無(wú)創(chuàng)傷、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、成功率高以及可以顯示膽、胰系全貌的特點(diǎn)，彌補(bǔ)了ERCP的不足。硬化性膽管炎的MRCP造影多提示膽管不規(guī)則、多灶性狹窄與擴(kuò)張，呈枯枝狀，膽管壁增厚。AIP合并SCC患者的膽管造影可以分為4型，Ⅰ型：僅有遠(yuǎn)端膽總管狹窄；Ⅱ型：肝內(nèi)、外膽管廣泛狹窄；Ⅲ型：肝門(mén)部和遠(yuǎn)端膽總管狹窄；Ⅳ型：僅肝門(mén)部膽管狹窄[6]。超聲亦是一種有效無(wú)創(chuàng)的診斷方法，對(duì)病變部位、范圍、程度及并發(fā)癥（肝硬化、門(mén)靜脈高壓）可進(jìn)行綜合性觀察。而PET/CT近年發(fā)展迅速，作為一種無(wú)創(chuàng)、有效的影像診斷方法越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，但是對(duì)于硬化性膽管炎，PET/CT相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少，病例也極少，其診斷價(jià)值尚無(wú)定論。

由于對(duì)該病缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的病史及臨床表現(xiàn)欠缺全面系統(tǒng)的分析，單以影像學(xué)表現(xiàn)為主，思路狹窄，容易造成誤診。該病誤診的原因可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①影像學(xué)上，18F-FDG PET/CT示膽總管狹窄部位局部糖代謝增高，并伴有肝門(mén)區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)腫大，糖代謝增高，這兩點(diǎn)表現(xiàn)很容易得出惡性腫瘤的結(jié)論。②結(jié)合其他影像MRI檢查，兩者結(jié)論相符。③PTC檢查膽汁CA199明顯增高，亦支持惡性腫瘤的結(jié)論。④對(duì)患者的臨床資料了解不夠，忽視了患者的長(zhǎng)期病史以及炎癥也可以導(dǎo)致糖代謝增高這一18F-FDG PET/CT影像特點(diǎn)。

硬化性膽管炎由于膽道廣泛狹窄及膽管廣泛纖維化，無(wú)論是在臨床還是在影像學(xué)特點(diǎn)上，將其與膽管癌區(qū)別開(kāi)來(lái)較為困難，容易造成誤診。這就要求醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)兩種病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，結(jié)合各種輔助檢查及詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，從而做出系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)。對(duì)于18F-FDG PET/CT檢查而言，由于該疾病少見(jiàn)，相應(yīng)的病例很少，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道也極少，對(duì)該疾病診斷經(jīng)驗(yàn)匱乏，炎癥引起的糖代謝增高的干擾是造成誤診的主要因素之一，因而在分析影像圖像時(shí)不能忽視炎癥引起的假陽(yáng)性表現(xiàn)，對(duì)于鑒別比較困難的病例，應(yīng)建議臨床行手術(shù)探查和病理活檢證實(shí)，以免延誤病情或造成過(guò)度醫(yī)療。

[1]李新民, 馬雄. 原發(fā)性硬化性膽管炎17例. 臨床內(nèi)科雜志, 2009, 26(7): 474-476.

[2]李楊, 王光霞. 原發(fā)性硬化性膽管炎診斷進(jìn)展. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2008, 14(6): 604-605.

[3]Bergquist A, EKbom A, Olsson R, etal. Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing cholangitis.J Hepatol, 2002, 36(3): 321-327.

[4]Nishimori I, Otsuki M. Autoimmune pancreatitis and IgG4-associated sclerosing cholangitis. Best Pract Res Clin Gast roenterol, 2009, 23(1): 11-23.

[5]Abraham SC, Cruz2Correa M, Argani P, etal. Lym －phoplasmacytic chronic cholecystitis and biliary tract disease in patients with lymphoplasmacytic sclerosingpancreatitis. Am J Surg Pathol, 2003, 27(4):441-451.

[6]葉玲娜, 吳加國(guó). 自身免疫性胰腺炎合并硬化性膽管炎.國(guó)際消化病雜志, 2010, 30(1): 30-32.