茹維平，王彥霞，康 鍇，王海峰，尤愛(ài)國(guó)

河南省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所鄭州450016

(2011-03-20收稿 責(zé)任編輯 姜春霞)

手足口病是一種常見(jiàn)于兒童的急性傳染病，主要由 Coxsackievirus A16(CA16)和 Enterovirus 71(EV71)病毒引起。大多數(shù)手足口病患者病情穩(wěn)定，可以自愈，無(wú)后遺癥，但少數(shù)病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)展為重癥患者，甚至導(dǎo)致死亡。自2008年3月安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生手足口病的流行以來(lái)，逐步擴(kuò)散到我國(guó)多個(gè)地區(qū)，并呈持續(xù)性暴發(fā)流行趨勢(shì)，特別是重癥病例大幅度增加(2009年全國(guó)重癥病例13 810例)，給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［1］。由于該病臨床情況復(fù)雜多變，診斷需要依靠豐富的臨床表現(xiàn)和體征。因此，分析危重型手足口病患兒的臨床癥狀和體征，探求早期識(shí)別和判斷重型病例向危重型轉(zhuǎn)化的預(yù)警征兆，對(duì)臨床診治手足口病具有重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 依據(jù)傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)抽取鄭州市某兒童醫(yī)院2009年1～12月全部臨床診斷手足口病重型和危重型病例，嚴(yán)格按照病例定義標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。按照我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南》(2010年版)，手足口病重型病例定義為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)如頭痛、精神差、易驚、嗜睡、嘔吐、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、肌無(wú)力或急性弛緩性麻痺。危重型病例是指具有以下特征之一的病例:①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循環(huán)功能不全。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容 設(shè)計(jì)手足口病重癥患者臨床癥狀和體征狀況調(diào)查表，并通過(guò)預(yù)調(diào)查培訓(xùn)調(diào)查人員，確定調(diào)查質(zhì)控方案，完善調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括:患兒一般情況、既往就診史、疾病自然史、臨床癥狀和體征等共計(jì)40項(xiàng)。查閱病歷，完成調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較重型組和危重型組臨床表現(xiàn)和體征發(fā)生率有無(wú)差異，對(duì)有差異的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸篩選，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況 455例納入該研究，其中重型組 366例，男 242例(66.1%)，女 124例(33.9%);危重型組89 例，男54 例(60.7%)，女35例(39.3%)。重型和危重型患兒的性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268，P=0.605)。重型組和危重型組患兒各年齡組分布見(jiàn)表1。年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.639，P=0.054)。

表1 重型、危重型病例年齡分布 例(%)

2.2 危重型組手足口病預(yù)警征兆的篩選 重型、危重型組患兒共有的臨床癥狀和體征有25項(xiàng)，見(jiàn)表2。對(duì)25項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步采用logistic逐步回歸篩選。logistic回歸模型中各解釋變量的賦值均為0=否，1=是。篩選出11種因素，將其按OR值的大小順序排列見(jiàn)表3。

表2 重型、危重型手足口病病例的臨床癥狀和體征 例(%)

表3 危重型手足口病預(yù)警征兆

2.3 危重型手足口病病例特有的臨床癥狀和體征調(diào)查了89例危重型患兒，僅在危重型病例表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征有13種，其中呼吸系統(tǒng)3種，循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)各5種。見(jiàn)表4。

表4 危重型病例特有的臨床癥狀和體征 例(%)

3 討論

手足口病是一種廣泛傳播的疾病。重型患兒病情進(jìn)展快，危重型患兒病死率高［2］。研究重型患者轉(zhuǎn)化為危重型的預(yù)警征兆，可使臨床醫(yī)生對(duì)危重型患者早期識(shí)別，盡快救治，避免患兒受到更大損害，對(duì)降低重型手足口病的病死率具有重要意義。

國(guó)家衛(wèi)生部2010年頒布了新的《手足口病診療指南》，提出了危重型病例的分型體征，有頻繁抽搐、昏迷、腦疝、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音和休克。由于重型和危重型患兒的臨床癥狀和體征多種多樣，臨床診斷需要更多具體的臨床癥狀和體征。該研究在調(diào)查89例危重型患兒的基礎(chǔ)上，匯總了13種危重型手足口病特有臨床癥狀和體征的發(fā)生率，其中除了《手足口病診療指南》所列舉的體征以外，還有面色肢體末端蒼白發(fā)灰、皮膚顏色異常、皮膚花紋、瞳孔散大或縮小，也是危重型病的臨床表現(xiàn)。在臨床實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，面色肢體末端蒼白發(fā)灰、皮膚顏色異常、皮膚花紋等體征是危重型手足口病的早期表現(xiàn)，是循環(huán)系統(tǒng)危重障礙的信號(hào)，一旦再出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，提示機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)衰竭，病情將難以逆轉(zhuǎn)［3］。

研究［4］表明，EV71是重癥腦脊髓炎的病原體，所以重癥手足口病患者首先累及神經(jīng)系統(tǒng)。該研究比較了重型、危重型患者的臨床癥狀和體征，篩選出11種預(yù)警征兆，其中7種屬于神經(jīng)系統(tǒng)，2種屬于呼吸系統(tǒng)，2種屬于循環(huán)系統(tǒng)。布氏癥和肢體癱瘓排在前2位，遠(yuǎn)大于呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)病變的體征，也說(shuō)明神經(jīng)系統(tǒng)病變是最重要的預(yù)警信號(hào)。高媛媛等［5］認(rèn)為，肌張力異常、肢體無(wú)力、眼球運(yùn)動(dòng)異常及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是危重型的危險(xiǎn)因素，李建明等［6］研究揭示手足抖動(dòng)屬于嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素。Ooi等［7］研究發(fā)現(xiàn)危重手足口病患者有腦脊液淋巴細(xì)胞異常增多現(xiàn)象，它預(yù)示患者的病情將急劇惡化。綜上所述，該研究得出的11種危重型患者的預(yù)警征兆可作為臨床甄別患兒由重型向危重型轉(zhuǎn)變征兆。

致謝 感謝鄭州市兒童醫(yī)院與河南省現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)班學(xué)員對(duì)該工作的大力支持。

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