郜永順，段小偉，張?jiān)骑w，李惠東，楊 振

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科鄭州450052

(2010-12-05收稿 責(zé)任編輯 王 曼)

結(jié)直腸腫瘤傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法使患者較痛苦、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)較差、病床周轉(zhuǎn)率低，醫(yī)療資源不能得到充分利用。為此，作者將快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者，與同期的傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療方法(conventional perioperative management，CPM)行對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 361例行結(jié)直腸腫瘤根治性手術(shù)的患者均為2007年1月至2010年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的、經(jīng)內(nèi)鏡和病理證實(shí)為結(jié)直腸癌的患者，均行限期一期根治性切除吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞80歲，有免疫性疾病者，術(shù)前已接受放療者，有嚴(yán)重心肺疾病者，糖尿病患者，完全性腸道梗阻者。采用FTS治療135例，采用CPM治療226例，2組患者對(duì)治療均知情同意。2組采用相同的麻醉方法(全麻)及術(shù)后止痛方法(自控式鎮(zhèn)痛泵+曲馬多針劑)。出院標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)口進(jìn)食，無需靜脈輸注給藥;患者能自由行走;患者同意出院。

1.2 圍手術(shù)期處理 CPM組:①術(shù)前3 d行機(jī)械性灌腸，服用腸道制菌劑;術(shù)日前晚清潔灌腸;術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h;手術(shù)區(qū)域術(shù)前常規(guī)備皮。②術(shù)后在腸道功能完全恢復(fù)后拔除胃管，恢復(fù)進(jìn)食;術(shù)后3～5 d拔除尿管;術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。FTS組:①術(shù)前5個(gè)“不”，即不口服抗生素、不灌腸、不備皮、不禁食及不禁飲(術(shù)前6 h可自由進(jìn)食，術(shù)前2 h仍可飲碳水化合物飲料)，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)教育。②術(shù)后第1天即拔除胃管、尿管，進(jìn)流質(zhì)飲食，晨起下床活動(dòng)走回病房，術(shù)后使用抗生素1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，拆線時(shí)間，拔除引流管時(shí)間，拔除胃管時(shí)間，首次經(jīng)口進(jìn)流食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)狀況:術(shù)前與術(shù)后第1、3和5天抽血測(cè)血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平。③應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng):術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天測(cè)血糖，術(shù)后第1、2天晨測(cè)空腹血糖，術(shù)前、術(shù)后第1、3和5天測(cè)白細(xì)胞水平，術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后前3 d測(cè)體溫。④不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況:術(shù)后腸梗阻、胃潴留、尿潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染及吻合口瘺的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行分析。2組年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后應(yīng)激及炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，2組手術(shù)類型、TNM分期及性別構(gòu)成的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，2組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較應(yīng)用確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較 見表1。2組年齡、性別構(gòu)成，手術(shù)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較 FTS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及拔除引流管時(shí)間均較CPM組明顯提前或縮短，2組住院時(shí)間及拆線時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 見表3。

2.4 2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)指標(biāo) 見表4。

2.5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率 FTS組術(shù)后腹脹2例，分別于術(shù)后第4、5天出現(xiàn)嘔吐，留置胃管減壓3～4 d后正常;術(shù)后尿潴留1例，留置尿管并膀胱功能鍛煉后恢復(fù)。CPM組術(shù)后腹脹1例，第8天留置胃管后恢復(fù)。2組均無胃潴留、切口感染、腹腔感染、肺部感染及吻合口瘺發(fā)生。2組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.294)。

表1 2組患者一般資料及手術(shù)資料的比較

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

表3 2組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

表4 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

延用至今的傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)要求充分的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備和術(shù)后充分的腸道休息［1］。其目的是預(yù)防麻醉誤吸、保證清潔的腸道和手術(shù)視野、預(yù)防感染和吻合口瘺的發(fā)生。但是，不同的食物在胃內(nèi)的排空時(shí)間不同，碳水化合物液體在胃內(nèi)的排空時(shí)間不超過2 h［2］，同時(shí)由于術(shù)前留置胃管，即使胃內(nèi)有液體潴留也很容易經(jīng)胃管流出而不致引起誤吸。術(shù)前口服抗生素僅僅能使敏感菌群細(xì)菌數(shù)量下降，并不能全部殺滅，其結(jié)果是腸道正常細(xì)菌菌群失衡;如果全部殺滅敏感細(xì)菌，則更加加重了腸道正常菌群的失衡，如此更難達(dá)到預(yù)防感染的目的。手術(shù)過程中切斷腸管時(shí)腸道內(nèi)液體內(nèi)容物不容易控制而極易污染術(shù)野，相反，腸內(nèi)成形的固體內(nèi)容物很容易得到控制和清理而不致污染術(shù)野。因此，術(shù)前清潔灌腸不僅影響患者休息，加重患者應(yīng)激，導(dǎo)致腸壁水腫、術(shù)中腸管擴(kuò)張，且無法實(shí)現(xiàn)清潔腸道和利于手術(shù)視野潔凈。結(jié)腸癌患者術(shù)前易處于電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，如果再加傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良，破壞天然的腸內(nèi)菌群平衡及腸黏膜屏障。術(shù)中經(jīng)靜脈常需補(bǔ)入大量液體，不利于術(shù)后康復(fù)和吻合口愈合［3-4］，反而增加患者術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率［5］。過量液體、手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后長(zhǎng)期禁食亦影響術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)［6］。作者采用FTS理念，術(shù)前準(zhǔn)備采用5個(gè)“不”，即不口服抗生素、不禁食、不禁飲、不灌腸、不備皮，減輕了患者痛苦，不僅未增加手術(shù)難度，反而方便了手術(shù)操作(腸管不水腫、不脹氣);術(shù)后腹腔感染和切口感染率并無增加，且FTS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均較CPM組明顯提前或縮短，加快了術(shù)后胃腸道功能各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)［3］。

傳統(tǒng)的結(jié)直腸術(shù)后為預(yù)防吻合口瘺而須等到術(shù)后腸功能完全恢復(fù)后才可進(jìn)食。但長(zhǎng)期禁食不僅使患者全身營(yíng)養(yǎng)不良，更不利于腸道黏膜上皮新陳代謝和增殖，從而影響吻合口愈合。術(shù)后早期拔除胃管和尿管、早期恢復(fù)經(jīng)口飲食、早期下床活動(dòng)，不僅減少了術(shù)后輸液時(shí)間及輸液量，促進(jìn)了胃腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能，抑制腸源性感染發(fā)生，同時(shí)也降低了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度并縮短了應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間，減少機(jī)體分解代謝。FTS組術(shù)前和術(shù)后均重視營(yíng)養(yǎng)支持和降低應(yīng)激反應(yīng)，F(xiàn)TS組患者術(shù)后白蛋白及前白蛋白高于CPM組;而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)則低于CPM組，其結(jié)果保護(hù)了瘦肉組織，減輕創(chuàng)面水腫，提高了機(jī)體傷口愈合及抗感染能力［7-10］。

研究中，2組患者住院時(shí)間沒有差別，分析原因?yàn)?FTS組患者受傳統(tǒng)思想和周圍患者的影響，恐懼非傳統(tǒng)方案對(duì)手術(shù)或術(shù)后恢復(fù)不利，對(duì)早出院離開醫(yī)生的視野不放心，一般要等到拆線后才出院。提示傳統(tǒng)圍手術(shù)觀念影響較大，醫(yī)護(hù)人員需加大對(duì)FTS理念的認(rèn)識(shí)和宣講。另外，將皮膚縫線改進(jìn)為皮內(nèi)縫合而不需要拆線，將有可能縮短住院時(shí)間。

總之，采用FTS理念的結(jié)直腸癌術(shù)前及術(shù)后處理能減輕患者痛苦，降低應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，加速患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)減少醫(yī)務(wù)人員工作量而不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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