張月蘭，張志偉，蔡留意，焦 輝，余煒偉

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科鄭州450052 2)鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科 鄭州450052 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科鄭州450014 4)武警河南總隊醫(yī)院口腔科鄭州450052 5)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科鄭州450052

(2010-10-14收稿 責(zé)任編輯 王 曼)

微笑時暴露較多的上頜前牙以上的牙齦，稱為露齦微笑，患者常因其影響美觀而就診。以往對這類患者常采用口外弓J鉤加強支抗或正畸-正頜上頜骨前部節(jié)段骨切開后退術(shù)［1］進行治療，但存在較多依賴患者、戴用時影響美觀、支抗時間短、影響治療效果或畏懼手術(shù)等缺點。目前微螺釘種植體以其植入簡單、痛苦小、支抗時間足、效果好，成為解決露齦等加強正畸支抗的常用手段。一些學(xué)者［2-3］對于拔牙患者在使用時，一般于間隙部分或完全關(guān)閉后在前牙區(qū)植入微種植體解決露齦微笑。作者對拔牙患者在關(guān)閉后牙間隙的同時矯治露齦微笑，觀察其對矯治目標的改善程度以及對軟硬組織的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 10例露齦微笑患者來源于鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科門診，男2例，女8例，年齡14～29歲。病例入選標準:上頜或雙頜前突，前牙牙冠萌出正常，深覆合Ⅱ°以上，微笑時上切牙牙齦暴露3～6 mm以上。未曾正畸治療，無顳頜關(guān)節(jié)病史，無創(chuàng)傷或外傷史以及牙周病史。

1.2 矯治方法 10例患者均采取拔牙矯治及直絲弓矯治技術(shù)。在矯治開始1～2個月即植入后牙支抗微種植體，根據(jù)需求決定其上下頜植入的數(shù)量。牙列排齊整平且弓絲換至不銹鋼方絲后，局麻下在上頜兩側(cè)切牙和尖牙之間根尖處牙槽骨的唇側(cè)，植入微螺釘種植體。即刻負載，關(guān)閉間隙與矯治前牙露齦微笑同時進行。后牙水平向支抗力每側(cè)加力1.96 N，前牙垂直向壓低力每側(cè)0.735 N。每4周復(fù)診測量一次力值，直至前牙淺覆合或?qū)θ?、臨床觀察見露齦微笑改善，取出前牙區(qū)種植體，剩余拔牙間隙利用后牙區(qū)種植體支抗繼續(xù)關(guān)閉間隙。微種植體選用寧波慈北醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的自攻型鈦釘，直徑1.6 mm，后牙區(qū)長度11 mm，前牙區(qū)9 mm。

1.3 植入方法 手術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，局部浸潤麻醉。在兩側(cè)后牙之間頰側(cè)膜齦聯(lián)合處、上頜側(cè)切牙和尖牙之間靠近根尖的前庭溝黏膜移行處，用刀尖縱行切開2～3 mm，直達骨壁。微螺釘置于配套手柄上，旋入頜骨內(nèi)。手術(shù)前后拍攝曲面斷層片，以確定微螺釘植入方向及其與鄰牙牙根的接觸關(guān)系。術(shù)后洗必泰漱口水漱口，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染。

1.4 觀測指標 分別于矯治前(T0)、前牙停止壓入時(T1)、矯治結(jié)束時(T2)拍攝頭顱側(cè)位及曲面斷層片，并取研究模型，分別對頭顱側(cè)位及模型進行測量。

1.4.1 硬組織測量 ①角度測量項目:SNA(蝶鞍中心、鼻根點及上齒槽座點所構(gòu)成的角)，SNB(蝶鞍中心、鼻根點及下齒槽座點所構(gòu)成的角)，ANB(上齒槽座點、鼻根點與下齒槽座點所構(gòu)成的角)，MPFH(下頜平面與眼耳平面的交角)，U1-SN(上中切牙長軸與前顱底平面相交的下內(nèi)角)，U1-PP(上切牙長軸與腭平面構(gòu)成的下內(nèi)角)，U1-NA(上唇至鼻根點與上齒槽座點連線的垂直距離)，L1-NB(下唇至鼻根點與下齒槽座點連線的垂直距離)，L1-MP(下切牙長軸與下頜平面相交之上內(nèi)角)，IIA(上切牙長軸與下切牙長軸的后交角)。②線距測量項目:N-Me(鼻根點至頦下點的距離)，Me/PP(頦下點至腭平面的垂直距離)，U6/PP(上第一磨牙牙冠中線點至腭平面的垂直距離)，U1/PP(上中切牙切緣至腭平面的垂直距離)，L1/MP(下切牙切緣至下頜平面的垂直距離)，Overjet(上下前牙覆蓋關(guān)系)，O-verbite(上下前牙覆牙合關(guān)系)。

1.4.2 軟組織測量 Hl-NB(鼻根點與下齒槽座點連線和軟組織頦前點與上唇切線的后交角)，Ul-El(下唇至審美平面的垂直距離)，Ll-El(下唇至審美平面的垂直距離)，Po-NB(軟組織頦前點至鼻根點與下齒槽座點連線的垂直距離)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0進行分析，應(yīng)用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較矯治前后各數(shù)據(jù)的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

露齦微笑矯治時間(5.6±3.0)個月，正畸矯治療程(18.7±6.0)個月。10例患者共植入微種植體40枚，矯治過程中均未松動脫落。個別患者因植入部位靠近前庭溝底黏膜移形處而引起組織增生，微種植體埋入軟組織內(nèi)。

治療后露齦微笑得到改善，尖牙關(guān)系Ⅰ類，面型發(fā)生美學(xué)上明顯改變。曲面斷層片顯示，前牙區(qū)牙根平行，無明顯的牙根吸收。各測量項目測量結(jié)果見表1。

表1 露齦微笑患者軟、硬組織測量結(jié)果(n=10)

3 討論

3.1 露齦微笑的治療方法 露齦微笑的原因很多，如上唇短、上切牙牙冠短、上頜骨或牙槽骨過度發(fā)育導(dǎo)致下頜旋轉(zhuǎn)等，針對不同病因應(yīng)選用不同的治療方法，并不是所有病例都可以通過正畸治療解決。以往對于可正畸的患者大多采用J鉤口外弓矯治，但效果不甚理想［3-4］。大于6 mm或重度上頜骨前突及重度上牙槽骨發(fā)育過度的患者，需正頜手術(shù)矯治;而上切牙牙冠短引起的露齦微笑需要通過牙齦切除來改善。覆牙合淺的患者要注意隨后的開牙合問題，但一般下頜牙合平面會隨著上頜牙合平面的逆時針旋轉(zhuǎn)而旋轉(zhuǎn)。該研究所選病例為輕度上頜骨前突和上牙槽骨發(fā)育過度引起深覆牙合，即息止頜位時上切牙在唇下超過3 mm，微笑時牙齦暴露低于6 mm的患者。微螺釘種植體支抗系統(tǒng)植入后可即刻負載［5-7］，而且操作簡單，損傷小，去除方便，價格較低，容易接受。作者在糾正露齦微笑時所用微螺釘直徑1.6 mm，長度10 mm，可以很方便地植入側(cè)切牙和尖牙之間靠近牙根的牙槽骨中，創(chuàng)口小，感染幾率小。即刻負載使治療效果早期顯現(xiàn)出來，增加了患者的自信心，同時也可縮短治療時間。

3.2 微種植體植入時機、部位、角度和力值 以往學(xué)者們［2-3］在矯治露齦微笑時，在拔牙間隙部分或完全關(guān)閉后植入微螺釘種植體，并在植入后2周負載。作者于關(guān)閉間隙開始時同時植入種植體并即刻負載。這樣做的原因是:整平排齊階段，往往因為深覆牙合的機制來自上頜前牙區(qū)的下后旋轉(zhuǎn)而無法打開，從而影響間隙的關(guān)閉。如同時壓低前牙，可以邊解除深覆牙合邊關(guān)閉間隙。同步進行可以縮短整平排齊的時間，從而有可能縮短矯治時間。但應(yīng)注意，早期壓低前牙，可能會因隨著前牙的內(nèi)收而導(dǎo)致牙根撞擊種植體引起根吸收。為避免此種情況的發(fā)生，要時刻觀察牙根與種植體之間的關(guān)系，必要時拍片檢查。另外，可以減慢關(guān)閉間隙的速度，待前牙壓低至合適程度后取出種植體，然后繼續(xù)關(guān)閉間隙。

在前牙壓低治療中，微螺釘種植體的植入部位常采用12與13和22與23的根尖2/3前庭溝處，并術(shù)前后拍攝植入?yún)^(qū)根尖片以確認。植入方向以與牙槽骨唇側(cè)面呈牙合向60°～90°角為宜。這樣既可以防止種植體植入時損傷牙根，又不至于加力裝置從基臺處脫落。植入過程中，注意植入?yún)^(qū)游離度較大的黏膜被旋入釘?shù)赖目赡?，避免由此?dǎo)致的種植體松動脫落。術(shù)后即刻負載。注意因前后同時加力，如果前牙區(qū)力值較大，有可能因水平向與垂直向的合力過大而導(dǎo)致前牙的牙根吸收。

3.3 前牙壓低對切牙轉(zhuǎn)矩度的影響 種植體壓低前牙過程中，因加力方向在前牙區(qū)阻抗中心的唇側(cè)。牙齒壓低不是整體壓入，而是冠唇向旋轉(zhuǎn)，因此引起前牙的正轉(zhuǎn)矩。此種作用可以抵抗因前牙內(nèi)收而導(dǎo)致的冠舌向傾斜，從而實現(xiàn)前牙在關(guān)閉間隙而內(nèi)收時的根舌向轉(zhuǎn)矩移動，減少了前牙區(qū)弓絲正轉(zhuǎn)矩的彎制繁瑣。作者在矯治關(guān)閉間隙階段，無一病例需外加正轉(zhuǎn)矩，最終前牙的牙軸表達效果良好。對于單純壓低前牙而不需要內(nèi)收的患者，可以在前牙區(qū)加以向后的對抗力，以避免正轉(zhuǎn)矩過大的情況發(fā)生。

3.4 下頜旋轉(zhuǎn)、軟組織側(cè)貌改變及穩(wěn)定性 該組病例從種植體加力開始到獲得滿意效果，矯治時間(5.6 ±3.0)個月，整個正畸療程(18.0 ±6.0)個月，基本消除露齦微笑，達到了美學(xué)要求。拔牙病例隨著前牙內(nèi)收，切牙傾斜角減小，趨于直立。頭影測量結(jié)果也顯示，明顯前突的病例隨著前牙的后退，上頜骨、上下牙齒位置發(fā)生明顯變化，上唇也有少量后退;對于上唇長度較短的患者，由于上頜前部的前上旋轉(zhuǎn)，姿勢位時牙齦暴露量也明顯減小;雖然在前牙區(qū)種植體去除后覆牙合有少量復(fù)發(fā)，但由于前期的矯枉過正，治療結(jié)束時，其值仍接近正常;而下頜在治療結(jié)束后有向上向前旋轉(zhuǎn)的趨勢，下頜平面角稍有減小，側(cè)貌軟組織明顯改善，面型和諧。更遠期的穩(wěn)定性，尚有待進一步的觀察研究。

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