張 燕，夏云龍，張樹龍，高連君，楊延宗

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室，遼寧大連 116011)

T波峰-末間期對肥厚型心肌病患者心室復(fù)極離散度評價的研究

張 燕，夏云龍，張樹龍，高連君，楊延宗

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室，遼寧大連 116011)

［目的］分析肥厚型心肌病患者T波峰-末間期(Tpeak-Tend interval，Tpe)的特點，探討Tpe在評價心室復(fù)極離散度中的意義。［方法］對已確診的原發(fā)性肥厚型心肌病21例及正常人19例進行回顧性分析。測量體表心電圖12個導(dǎo)聯(lián)的Tpe和QT間期離散度(dispersion of QT interval，QTd)，T波低平的導(dǎo)聯(lián)除外，計算Tpe平均值校正值(Tpe-AVEC)、Tpe最大值校正值(Tpe-MAXC)、V1導(dǎo)聯(lián) Tpe 校正值(Tpe-V1C)、V5導(dǎo)聯(lián) Tpe 校正值(Tpe-V5C)、Ⅱ?qū)pe校正值(Tpe-ⅡC)。比較上述各參數(shù)在肥厚型心肌病與正常人之間的差異。［結(jié)果］肥厚型心肌病組與正常對照組比較:Tpe-AVEC(91.3 ±13.1)vs(2.7 ±10.0)，P=0.026、Tpe-MAXC(154.7 ±31.5)vs(19.2 ±11.6)，P=0、Tpe-ⅡC(93.6 ±34.1)vs(2.5 ±13.5)，P=0.017、QTd(59.1 ±21.3)vs(9.7 ±17.0)，P=0.003、Tpe-V1C(94.6 ±26.2)vs(7.2 ±21.2)，P=0.382、Tpe-V5C(89.0 ±20.9)vs(6.9 ±12.7)，P=0.704。肥厚型心肌病組 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC、QTd 與正常對照組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，而 Tpe-V1C、Tpe-V5C與正常對照組比較差異無顯著性意義。［結(jié)論］Tpe反映心室整體復(fù)極離散度的可能性大。在Tpe測量中建議選用Tpe-AVE、Tpe-MAX和Tpe-Ⅱ，可能更適用于評價該類患者的心室復(fù)極離散。

T波峰-末間期;心室復(fù)極離散度;肥厚型心肌病

肥厚型心肌病患者出現(xiàn)惡性室性心律失常甚至猝死的幾率較高。有研究顯示快速性室性心律失常的發(fā)生與心室復(fù)極離散度的增加相關(guān)［1-3］。心電圖T波峰-末間期(Tpeak-Tend interval，Tpe)是指T波頂峰至T波終末的時限，它最早被提出可作為反映心室跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)的量化指標而引起人們的關(guān)注［4］。國外已有研究發(fā)現(xiàn)，Tpe延長與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)［5］。本文主要分析肥厚型心肌病患者Tpe的特點，探討Tpe在評價心室復(fù)極離散度中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇:選擇2002～2008年入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，根據(jù)新的心肌病診斷與治療建議［6］確診的原發(fā)性肥厚型心肌病患者21例，男10例，女11例;年齡 33～65歲，平均(47.95±10.14)歲;同時選擇正常人19例，男14例，女5例，年齡21～51歲，平均(38.74±6.51)歲，進行回顧性分析。入選對象排除預(yù)激綜合征、左右束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、房速、房撲、房顫者。正常對照的心電圖無任何異常。肥厚型心肌病組:6例繼發(fā)高血壓，1例繼發(fā)全心衰，1例合并糖尿病。

1.1.2 診斷標準:原發(fā)性肥厚型心肌病臨床診斷的主要標準:(1)超聲心動圖左心室壁或(和)室間隔厚度超過15 mm。(2)組織多普勒、磁共振發(fā)現(xiàn)心尖、近心尖室間隔部位肥厚，心肌致密或間質(zhì)排列紊亂。排除標準:(1)系統(tǒng)疾病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、先天性心臟病(房間隔、室間隔缺損)及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。(2)運動員心臟肥厚。臨床確診標準:符合1項主要標準+排除標準。

1.1.3 用藥史:初次入院人數(shù):肥厚型心肌病患者17例。再入院患者入院前用藥:β受體阻滯劑:肥厚型心肌病患者5例;鈣離子拮抗劑:肥厚型心肌病患者6例;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:肥厚型心肌病患者1例;硝酸酯類:肥厚型心肌病患者2例。無合并心律失常。平均測量導(dǎo)聯(lián)數(shù)11±1。最初有22例肥厚型心肌病患者和20例正常人入選。因T波形態(tài)、基線等因素，1例肥厚型心肌病患者和1例正常人被剔除。

1.2 方 法

記錄入選對象入院后第1份12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。

1.2.1 QRS起點、T 波波峰、T 波終末的確定

12個導(dǎo)聯(lián)的QRS波群中波形出現(xiàn)最早的一個作為本份心電圖Q波或R波起點(圖1)。T波頂峰為T波波峰的頂點，若T波雙峰取最高的峰頂為頂點;T波終末，以T波遠側(cè)支(直立T波下降支)最陡處的切線與等電位線交點為準(圖2)。

圖1 QRS波群起點的確定Fig 1 Identification of the QRS onset

1.2.2 T 波峰 - 末間期(Tpe)測量

由兩名有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)生測量每份心電圖12個導(dǎo)聯(lián)的 QTp(即 QRS波起點至 T波波峰時限)、QTe(即QRS波起點至T波終末的時限)，取兩人的平均值，T波低平的導(dǎo)聯(lián)除外。每份心電圖的測量導(dǎo)聯(lián)不少于8個。

1.2.3 計 算

T波峰-末間期平均值(Tpe-AVE):即已測得的T波峰-末間期(QTe與QTp之差)的平均值;

T波峰-末間期最大值(Tpe-MAX):每份心電圖12個導(dǎo)聯(lián)中最大的QTe與最小的QTp之差;

圖2 在T波直立、雙向、倒置時Tpe的測量方法Fig 2 The measurements of T wave in different morphologies

Tpe-V1、Tpe-V5、Tpe-Ⅱ:即 V1、V5、Ⅱ?qū)У?T 波峰-末間期值。

QT間期離散度(QTd)計算:每份心電圖12個導(dǎo)聯(lián)中最大的QTe與最小的QTe之差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，比較肥厚型心肌病與正常對照之間的Tpe平均值 校 正 值 (Tpe-AVEC)、Tpe最 大 值 校 正 值(Tpe-MAXC)、Tpe-V1校正值(Tpe-V1C)、Tpe-V5校正值(Tpe-V5C)、Tpe-Ⅱ校正值(Tpe-ⅡC)和 QTd。采用成組設(shè)計的兩樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肥厚型心肌病組與正常對照組比較:Tpe-AVEC(91.3 ±13.1)vs(2.7 ±10.0)，P=0.026、Tpe-MAXC(154.7 ± 31.5)vs(19.2 ± 11.6)，P=0、Tpe-ⅡC(93.6 ± 34.1)vs(2.5 ± 13.5)，P=0.017、QTd(59.1 ±21.3)vs(9.7 ±17.0)，P=0.003，差異有顯著性意義，肥厚型心肌病患者的 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC和 QTd較正常人明顯增大;而 Tpe-V1C(94.6 ±26.2)vs(7.2 ±21.2)，P=0.382、Tpe-V5C(89.0 ±20.9)vs(6.9 ±12.7)，P=0.704，差異無顯著性意義，即肥厚型心肌病患者和正常人的單一胸前導(dǎo)聯(lián)的Tpe差異無顯著性意義(圖3，表1)。

圖3 Tpe和QTd在肥厚型心肌病患者和正常人之間對照Fig 3 The comparison between group HCM and control

表1 肥厚型心肌病組與正常組對照Tab 1 The comparison between the group HCM and control

3 討 論

3.1 肥厚型心肌病猝死預(yù)測的無創(chuàng)性指標

心臟性猝死的無創(chuàng)性預(yù)測指標包括心室晚電位、心率變異性、心室射血分數(shù)、心率震蕩、T波電交替等。心室晚電位指出現(xiàn)在心電圖QRS終末部和ST段部位的高頻、低幅、持續(xù)時間＞100 ms的多形性尖波間有時存在等電位的一種心電活動，可由心室腔內(nèi)標測直接記錄或由體表信號疊加記錄;心率變異性指逐次心跳周期差異的變化情況，它含有神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的信息，通常由動態(tài)心電圖來測量;心室射血分數(shù)是心源性猝死的獨立預(yù)測指標，可以通過核素、左室造影、超聲心動圖等測定;心率震蕩指單個室性早搏后竇性周期的生理變化，室早后如果沒有連續(xù)20個竇性心搏，不能檢測出心率震蕩;T波電交替分為毫伏級(肉眼可見)和微伏級(肉眼不能分辨)，毫伏級T波電交替較少見，而微伏級T波電交替需經(jīng)特殊的心電信號處理技術(shù)才能記錄到。鑒于實驗技術(shù)和儀器有限，上述無創(chuàng)性猝死預(yù)測指標在本次實驗中均未采用。

肥厚型心肌病的心室肌均有不同程度的肥大，惡性室性心律失常及其導(dǎo)致的猝死發(fā)生幾率較高。肥厚型心肌病的患者在任何年齡均可猝死，平均年病死率為3.5%［7］。尋找簡單、有效的無創(chuàng)預(yù)測指標，有重要的臨床意義。心電圖Tpe是新近引起人們關(guān)注的一個指標。據(jù)報道，在犬的離體心臟中，Tpe與心肌恢復(fù)時間的離散度高度相關(guān)［8］。心室復(fù)極離散度的增加與室性心律失常發(fā)生幾率增加相關(guān)，被認為是一個重要的致心律失常機制［1，9］。同時，心肌肥大引起心室肌電重構(gòu)，導(dǎo)致復(fù)極離散增加，室性心律失常的易感性也增加［10］。有研究顯示，室性心律失常發(fā)生時，Tpe較對照組明顯增大［11-13］，提示 Tpe 作為心室復(fù)極離散的量化指標［4］，可以預(yù)測室性心律失常的發(fā)生。本實驗結(jié)果顯示，肥厚型心肌病患者的Tpe較正常人明顯延長，與上述研究結(jié)果部分一致。

3.2 T波形成機制及Tpe意義的爭論

心電圖T波形成機制是100多年來一直被關(guān)注的熱點課題［14-19］。最初認為T波的產(chǎn)生與從心尖部到心底部的電壓梯度有關(guān)，后來有人提出T波向量是因為局部復(fù)極水平的不同而產(chǎn)生的［20，21］。在此理論基礎(chǔ)上，反映心臟復(fù)極差異的T波寬度被認為與復(fù)極離散度高度相關(guān)。因為T波起點很難確定，故采用T波寬度的一半，即Tpe作為測量手段。

但是，Tpe反映心室復(fù)極離散的機制仍不清楚。1998年，Yan等［4］通過狗左心室楔形離體灌注標本研究提出，Tpe可以作為反映心室跨壁復(fù)極離散度的心電圖量化指標，離體心肌細胞實驗［22］也證實了這一觀點。然而，近幾年在體的基礎(chǔ)及臨床研究與之前的離體組織塊研究結(jié)果不完全一致。國外有文獻報道，Tpe-MAXC與心室整體的復(fù)極離散度幾乎接近，且有明顯的相關(guān)性［23］，T波的形成應(yīng)該不僅僅與跨壁離散相關(guān)，而且與心室整體的離散相關(guān)，Tpe可能反應(yīng)更多的是心室整體離散。但是，該系列研究缺少心室壁內(nèi)電位的記錄，而且沒有病理情況干預(yù)下的相關(guān)研究。Opthof等［24，25］對狗進行的在體研究彌補了這些缺陷，并證實了這一觀點，發(fā)現(xiàn)心室跨壁復(fù)極離散雖然存在，但遠遠小于心室的整體復(fù)極離散度，而整體復(fù)極離散度與Tpe相近。在心室電重構(gòu)后，跨壁復(fù)極離散度雖然增加，但是Tpe并沒有出現(xiàn)明顯變化。結(jié)合既往許多在體研究幾乎一致性的記錄到有限的跨壁復(fù)極離散度這一結(jié)果［26］，以及在體心肌細胞間電張力作用以及電耦聯(lián)作用，這一結(jié)果進一步證實了T波形成并不僅僅取決于跨壁復(fù)極離散本身的變化，而是與心室整體的復(fù)極離散密切相關(guān)的。隨后，有學(xué)者利用左室壁的數(shù)字模型來模仿動作電位時程的變化對T波波峰和T波終末的影響［27］，以此探討Tpe的意義，并用心電向量圖解釋T波波峰位置與胸前導(dǎo)聯(lián)之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，動作電位時程的變化并沒有引起T波波峰的改變，且胸前導(dǎo)聯(lián)的Tpe是T環(huán)形態(tài)學(xué)的派生物，從而推測，Tpe是整體復(fù)極過程分布的產(chǎn)物，可以代表整體的復(fù)極離散度。在本次實驗中，V1、V5導(dǎo)聯(lián)的Tpe校正值在肥厚型心肌病與正常對照中差異無顯著性意義，而 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC在對照后差異有顯著性意義，間接提示Tpe可能更支持心室整體復(fù)極離散，這與上述國外在體的研究結(jié)果一致［23-25，27］。

3.3 Tpe測量的導(dǎo)聯(lián)選擇

到目前為止，哪個或哪些導(dǎo)聯(lián)測量Tpe效果較佳，尚無定論［13，17，23］。從本實驗結(jié)果中可以看到，在評價肥厚型心肌病患者的心室復(fù)極離散度時存在一個導(dǎo)聯(lián)選擇的問題，即 Tpe-V1、Tpe-V5不能很好的反映出肥厚型心肌病與正常對照的差異，而Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC卻可以，提示 Tpe-AVEC、Tpe-MAXC、Tpe-ⅡC可能更適合用于預(yù)測肥厚型心肌病患者惡性室性心律失常的發(fā)生，而 Tpe-V1、Tpe-V5卻不太合適。V1、V5是胸前單極導(dǎo)聯(lián)，由于中心電端位于心臟中心，因而胸前導(dǎo)聯(lián)可能對于評價跨壁離散更為合適。而Ⅱ?qū)侵w雙極導(dǎo)聯(lián)，可能更多地反映心室整體的復(fù)極離散。

3.4 QT間期離散度

QT間期離散度(QTd)曾被認為在評價心肌復(fù)極離散度方面是一個簡單而有效的指標，QTd的增加反映了心室整體離散的增加，因此，可作為各種心臟病引起的惡性室性心律失常發(fā)生的預(yù)測指標［28，29］。但是因其受到測量方法和T環(huán)投影的影響［30］，具有較大的爭議。本實驗中QTd在肥厚型心肌病與正常對照中差異有顯著性意義。

由于本研究樣本量小，缺乏體內(nèi)直接的電生理對比，而且肥厚型心肌病的合并癥對實驗結(jié)果的影響還不十分清楚，所以Tpe對肥厚型心肌病準確的預(yù)測意義仍需進一步基礎(chǔ)與臨床研究證實。

:

［1］Pastore JM，Girouard SD，Laurita KR，et al.Modulated dispersion explains changes in arrhythmias vulnerability during premature stimulation of the heart［J］.Circulation，1998，98:2774-2780.

［2］Asano Y，Davidenko JM，Baxter WT，et al.Optical mapping of drug induced polymorphic arrhythmias and torsade de pointes in the isolated rabbit heart［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29:843 -845.

［3］Zabel M，Hohnloser SH，Behrens S，et al.Electrophysiologic features of torsades de pointes:insights from a new isolated rabbit heart model［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，1997，8:1148-1158.

［4］Yan GX，Antzelevitch C.Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of the long QT syndrome［J］.Circulation，1998，98:1928 -1936.

［5］Norikazu W，Youichi K，Kaoru T，et al.Transmural Dispersion of Repolarization and Ventricular Tachyarrythmias［J］.J Electrocardiol，2004，37(3):191 - 200.

［6］中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.心肌病診斷與治療建議［J］.中華心血管雜志，2007，35(1):5 -16.

［7］都本潔.實用心血管病學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2006.868.

［8］Zabel M，Portnoy S，F(xiàn)ranz MR.Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization:an isolated heart validation study［J］.J Am Coll Cardiol，1995，25:746 -752.

［9］Kuo CS，Munakata K，Reddy CP，et al.Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmia dependent on the dispersion of action potential durations［J］.Circulation，1983，67:1356 -1367.

［10］Biagetti MO，Quinteiro RA.Gender differences in electrical remodeling and susceptibility to ventricular arrhythmias in rabbits with leftventricularhypertrophy［J］.Heart Rhythm，2006，3(7):832 -839.

［11］Wolk R，KulakowskiP.Extrasystolic beats affect transmural electrical dispersion during programmed electrical stimulation［J］.Eur J Clin lnves，2001，31:293.

［12］方方，閻勝利，李玉林，等.多源性室性早搏與Tp-Te間期的關(guān)系［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(6):909.

［13］程宏勇，張鉦，白鋒，等.室速發(fā)作與T波峰-末間期的關(guān)系［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(1):16-18.

［14］Noble D，Cohen IS.The interpretation of the T wave of the electrocardiogram［J］.Cardiovasc Res，1978，12:13 -27.

［15］Yan GX，Martin J.Electrocardiographic T wave:a symbol of transmural dispersion of repolarization in the ventricles［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14:639 - 640.

［16］Antzelevitch C.Transmural dispersion of repolarization and the T wave［J］.Cardiovasc Res，2001，50:426 -431.

［17］Xia Y，Liang Y，Kongstad O，et al.In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine［J］.Heart Rhythm，2005，2:162 -169.

［18］Chauhan VS，Downar E，Nanthakumar K，et al.Increased ventricular repolarization heterogeneity in patients with ventricular arrhythmia vulnerability and cardiomyopathy:a human in vivo study［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290:H79 - H86.

［19］Opthof T.In vivo dispersion in repolarization and arrhythmias in the human heart［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290:H77 - H78.

［20］Harumi K，Burgess MJ，Abildskov JA.A theoretic model of the T wave［J］.Circulation，1966，34:657 -668.

［21］Franz MR，Bargheer K，Costard - Jackle A，et al.Human ventricular repolarization and T wave genesis［J］.Prog Cardiovasc Dis，1991，33:369 -384.

［22］Fish JM，Di Diego JM，Nesterenko VV，et al.Epicardial activation of left ventricular wall prolongs QT interval and transmural dispersion of repolarization，implications for biventricular pacing［J］.Circulation，2004，109(17):2136-2142.

［23］Xia Y，Liang Y，Kongstad O，et al.Tpeak - Tend interval as an index of global dispersion of ventricular repolarization:evaluation using monophasic action potential mapping of the epi- and endocardium in swine［J］.J Interv Cardiac Electrophysiol，2005，14:79 - 87.

［24］Opthof T，Coronel R，Wilms- Schopman FJG，et al.Dispersion of repolarization in canine ventricle and the electrocardiographic T wave:Tp-e interval does not reflect transmural dispersion［J］.Heart Rhythm，2007，4:341 -348.

［25］Janse MJ，Sosunov EA，Coronel R，et al.Repolarization Gradients in the Canine Left Ventricle Before and After Induction of Short- term Cardiac Memory［J］.Circulation，2005，112:1711 -1718.

［26］Conrath C，Opthof T.Ventricular repolarization an overview of(patho)physiology，sympathetic effects and genetic aspects［J］.Prog Biophys Mol Bio，2006，92:269 -307.

［27］Kors JA，Ritsema van Eck HJ，van Herpen G.The meaning of the Tp - Te interval and its diagnostic value［J］.J Electrocardiol，2008，41(6):575 -580.

［28］Franz MR.Current status of monophasic action potential recording:Theories，measurementsand interpretations［J］.Cardiovasc Res，1999，41:25 -40.

［29］Yuan S，Kongstad O，Hertervig E，et al.Global repolarization sequence of the ventricular endocardium:Monophasic action potential map ing in swine and humans［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2001，24:1479 -1488.

［30］Kors JA，van Bemmel JH.QT dispersion as an attribute of T - loop morphology［J］.Circulation，1999，99:1458.

Evaluation of the Tpeak-Tend interval to the dispersion of ventricular repolarization in hypertrophic cardiomyopathy

ZHANG Yan，XIA Yun -long，ZHANG Shu-long，GAO Lian-jun，YANG Yan - zong
(Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

Abstract:［Objective］This study aims to evaluate the characteristics of the Tpeak-Tend interval(Tpe)in patients with and without hypertrophic cardiomyopathy(HCM).［Method］Forty patients were enrolled in this study，which included 21 patients with primary HCM and 19 without structural heart disease.The Tpe and the dispersion of QT interval(QTd)from the 12 lead surface ECG were acquired and measured manually in all of the patients in the two groups，and consequently the corrected numerals of the average of Tpe，the maximal Tpe，the Tpe of lead V1，V5，Ⅱ were calculated，which was named as Tpe-AVEC，Tpe-MAXC，Tpe-V1C，Tpe-V5Cand Tpe-ⅡCrespectively.The corrected numerals and QTd were then compared between the group HCM and control.［Results］The comparisons between the group HCM and control were Tpe-AVEC(91.3 ±13.1)vs(2.7 ± 10.0)，P=0.026，Tpe-MAXC(154.7 ± 31.5)vs(19.2 ± 11.6)，P=0，Tpe-ⅡC(93.6 ± 34.1)vs(2.5 ±13.5)，P=0.017，QTd(59.1 ±21.3)vs(9.7 ± 17.0)，P=0.003，Tpe-V1C(94.6 ±26.2)vs(7.2 ± 21.2)，P=0.382，Tpe-V5C(89.0 ±20.9)vs(6.9 ±12.7)，P=0.704.Compared to group control，the Tpe-AVEC，Tpe-MAXC，Tpe-ⅡCand QTd of group HCM appeared significant differences(P ＜0.05).However，no significant differences were found in Tpe-V1Cand Tpe-V5Cin the two groups.［Conclusion］Tpe might represent the global，but not the transmural dispersion of ventricular repolarization.Tpe-AVE，Tpe-MAXand Tpe-Ⅱare recommended to be used for evaluation of the ventricular repolarization dispersion as the prognostic index in patients with HCM.

Key words:Tpeak-Tend interval;dispersion of repolarization;hypertrophic cardiomyopathy

R54

A

1671-7295(2011)05-0451-05

2011-07-20;

2011-09-10

張 燕(1979-)，女，遼寧大連人，主治醫(yī)師，碩士研究生。E-mail:zz_163com@163.com

楊延宗，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail:yyzheart@126.com