葛紅芬 王桂芝 臧運(yùn)書 湯占利 韓莎莎 王君

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島 266003)

1 臨床資料

患者女，58歲，農(nóng)民。因面部紅斑進(jìn)行性加重半年，破潰伴結(jié)痂兩個(gè)月余來(lái)我科就診。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左顴部紅斑，輕度腫脹，未予重視，此后皮損面積逐漸擴(kuò)大，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。2個(gè)月前出現(xiàn)局部破潰形成淺潰瘍并結(jié)痂，在外院給予多種抗生素治療無(wú)效?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神食欲好，體重?zé)o明顯減輕。發(fā)病后無(wú)發(fā)熱，頭痛及精神異常癥狀，無(wú)咳嗽咳痰病史。發(fā)病前否認(rèn)外傷史，亦無(wú)養(yǎng)鴿史?；颊呒韧w健，無(wú)結(jié)核、糖尿病及艾滋病史。生于原籍并久居，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查:患者一般狀況良好，全身淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺腹部檢查無(wú)異常。皮膚科檢查:可見左側(cè)面頰部3 cm×5 cm大小紅斑，邊界清楚;中央可見數(shù)片淺潰瘍，覆蓋灰褐色痂皮 (見圖1)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿常規(guī)無(wú)明顯異常，肝腎功能正常，血糖正常，血沉28 mm/h，抗HIV抗體檢查陰性，胸部X線顯示左下肺紋理稍增粗，建議患者行腰椎穿刺術(shù)進(jìn)行腦脊液檢查，患者及家屬拒絕。取皮損做鏡檢，未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲;真菌培養(yǎng):取組織及皮損分別接種于含放線菌酮的SDA培養(yǎng)基中25℃連續(xù)培養(yǎng)3周，未發(fā)現(xiàn)致病菌生長(zhǎng)。組織病理學(xué)檢查:真皮淺層及深層可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，并見大量多核巨細(xì)胞。PAS染色 (見圖2)見大量紫紅色孢子聚集在多核巨細(xì)胞內(nèi)外，孢子圓形、卵圓形，直徑較大，部分孢子可見出芽現(xiàn)象;考慮深部真菌感染(隱球菌感染)可能性大。遂對(duì)組織切片進(jìn)行特殊染染，阿申藍(lán)染色陽(yáng)性 (見圖3):組織中可見天藍(lán)色帶莢膜的圓形、卵圓形孢子;粘蛋白卡紅染色陽(yáng)性 (見圖4):組織中見紅染帶莢膜圓形、卵圓形孢子。免疫組化染色 (抗體為兔抗隱球菌抗體)染色陽(yáng)性 (見圖5):可見棕色圓形孢子。經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院真菌實(shí)驗(yàn)室證實(shí)為新生隱球菌感染。

3 診斷與治療

結(jié)合臨床癥狀、體征、病理結(jié)果和特殊染色，本例患者診斷為原發(fā)性皮膚隱球菌病。給予口服伊曲康唑200 mg/次，2次/d，連續(xù)給藥3個(gè)月皮損痊愈(見圖6)。3個(gè)月及半年后隨訪，患者一般情況良好，皮損無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 治療前患者左側(cè)面頰部紅斑，中央結(jié)痂 圖2 組織內(nèi)可見多個(gè)圓形及卵圓形孢子(PAS，×40) 圖3 隱球菌莢膜 (阿申藍(lán)染色，×100) 圖4 隱球菌莢膜(粘蛋白卡紅染色，×100)圖5 棕色圓形孢子(免疫組化染色，×40) 圖6 經(jīng)伊曲康唑治療后患者面部皮損痊愈Fig.1 Erythema and ulcers in the left face before therapy Fig.2Numerous acid-schiff bodies with round or ovalis shape(PAS，×40)Fig.3 Cryptococcus capsule(Alcian staining，× 100)Fig.4 Cryptococcus capsule(Mucicarmine staining，×100)Fig.5 Brown spores(Immunohistochemistry staining，×40)Fig.6 Left face after therapy

4 討 論

新生隱球菌廣泛存在于土壤和鴿糞中。呼吸道為隱球菌感染主要的傳播途徑。人群對(duì)隱球菌普遍易感，免疫正常人群占一半，免疫功能低下者，如大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化療藥物等;腫瘤、AIDS以及移植后抗排斥藥物的使用等易誘發(fā)本?。?-2］。本例患者為一健康老年女性，臨床癥狀、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)免疫功能缺陷。

隱球菌病是一種主要由新生隱球菌引起的深部真菌感染，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部、皮膚和骨骼，亦可經(jīng)血行播散至全身各臟器?？煞譃橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)隱球菌病、肺隱球菌病、皮膚隱球菌病、骨隱球菌病、特殊宿主隱球菌病。皮膚隱球菌病可分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染，大部分為繼發(fā)感染，多由肺隱球菌病播散引起，原發(fā)感染少見［3-4］。本例患者除面部皮損外，未見其他皮損，患者亦無(wú)咳嗽、頭痛、精神狀態(tài)改變和精神系統(tǒng)癥狀，肺部影像學(xué)檢查示無(wú)明顯異常，經(jīng)伊曲康唑治療后好轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)發(fā)，綜上考慮本患者為原發(fā)性皮膚隱球菌病。皮膚隱球菌病常局限于頭面部，但也可累及軀干或四肢，呈現(xiàn)非特異性和多形性，常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的丘疹、結(jié)節(jié)或膿瘍，易破潰［5-6］。本病患者以面部紅斑及淺表潰瘍就診，無(wú)隱球菌病的典型癥狀;亦無(wú)免疫力低下等誘發(fā)因素;取面部皮損鏡檢及真菌培養(yǎng)未能檢測(cè)出隱球菌(考慮為培養(yǎng)基中加入放線菌酮及培養(yǎng)溫度不合適)導(dǎo)致，對(duì)診斷帶來(lái)困難。通過(guò)組織病理(特別PAS染色)可見大量紅染真菌孢子，且HE染色及PAS染色中未見真菌菌絲存在，考慮深部真菌病 (主要考慮隱球菌)可能性大。北京大學(xué)第一醫(yī)院真菌實(shí)驗(yàn)室建議對(duì)病理組織塊進(jìn)行隱球菌特異性染色:遂對(duì)組織切片進(jìn)行阿申藍(lán)染色、粘蛋白卡紅染色、隱球菌特異性免疫組化染色，結(jié)果證實(shí)阿申藍(lán)染色、粘蛋白卡紅染色、免疫組化染色均為陽(yáng)性，證實(shí)本病患者為隱球菌感染。

致謝:對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院真菌實(shí)驗(yàn)室李若瑜教授、萬(wàn)喆老師及各位老師在本實(shí)驗(yàn)中給予的指導(dǎo)和幫助致以誠(chéng)摯的謝意!

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